Гастроэнтерология - кейс 279

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• анализ кала на острые кишечные инфекции
• клинический анализ крови

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, альбумина, глюкозы, общего билирубина, холестерина, калия (К+), натрия (Na+), хлоридов (С1-), фибриногена в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности АЛТ, ACT, гамма-ГТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы в крови) для диагностики сопутствующей патологии. Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_i28318[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_7gsapn[(2)]

Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_pr1cas[(1)]

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК общий (клинический) анализ крови для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК. При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания, В12- или фолиеводефицитная анемия), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз, увеличение СОЭ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_edvq24[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_l16152[(2)]

Правильный ответ:

• биопсия слизистой оболочки толстой кишки
• колоноскопия
• компьютерная томография брюшной полости
• ультразвуковое исследование брюшной полости

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности диагноза, рекомендуется выполнение биопсии слизистой оболочки толстой кишки с целью верификации диагноза. К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки моноядерными клетками с примесью сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_q5anlh[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_d9bkeb[(2)]

Рекомендуется всем пациентам с легкой и умеренной активностью ЯК проведение илеоколоноскопии для верификации диагноза. Пациентам с выраженной активностью ЯК рекомендуется проведение сигмоидоскопии. Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК и оценки активности ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются диффузное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_6d9qjq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_6kfjij[(2)]

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии одно из следующих визуализирующих методов исследования: - компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника (компьютерная томография толстой кишки с ретроградным контрастированием, компьютерная томография толстой кишки с двойным контрастированием, компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием, компьютерная томография тонкой кишки с двойным контрастированием). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_g2q0kb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_ppv3qc[(2)]

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости -ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_v8g6fq[(1)]

Правильный ответ:

• Язвенный колит, рецидивирующее течение, проктит

Обоснование

Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений. Частота дефекаций, небольшой субфебрилитет, легкая степень анемии, невысокое ускорение СОЭ, незначительное повышение СРБ, обнаруженные при колоноскопии единичные язвы, слегка гранулированная слизистая оболочка с легким ослаблением сосудистого рисунка,деформация крипт, уменьшение числа бокаловидных клеток, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки моноядерными клетками с примесью сегментоядерных лейкоцитов, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация (табл. 1), оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки. По характеру течения выделяют: * Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания); * Хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии менее 6 месяцев на фоне адекватной терапии); * Хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии более 6 месяцев). Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения следует оценивать тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_7f9a35[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_rvabtp[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab1[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_eonjrp[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab2[(5)]

Правильный ответ:

• колоноскопии

Обоснование

Колоноскопия является скрининговым методом для диагностики поражений толстого кишечника, позволяющим визуально оценить состояние слизистой оболочки и провести ее биопсию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_6d9qjq[(1)]

Правильный ответ:

• ректороманоскопия

Обоснование

Визуально определяются язвенные поражения, контактная и спонтанная кровоточивость. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_6d9qjq[(1)]

Правильный ответ:

• гистологическое исследование биоптата

Обоснование

К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт, «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки моноядерными клетками с примесью сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_d9bkeb[(1)]

Правильный ответ:

• месалазин

Обоснование

Группе пациентов с легким и среднетяжелым проктитом рекомендовано местное лечение препаратами месалазина. Месалазин ингибирует лейкоцитарный хемотаксис, снижает выработку цитокинов и лейкотриена, а также уменьшает образование свободных радикалов в воспаленной кишечной ткани. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_5qbie3[(1)]

Правильный ответ:

• метронидазол и фторхинолоны

Обоснование

При развитии признаков системного воспаления у пациентов рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия с целью профилактики септических осложнений: 1 линия - метронидазол (500 мг в/в 3 раза в сутки) + фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в сутки) Наиболее эффективно подавляют широкий спектр микроорганизмов толстого кишечника, коррелирующих с патогенностью, обладают умеренной всасываемостью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_fkshtm[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_30253a[(2)]

Правильный ответ:

• ликвидации симптомов заболевания и эндоскопического контроля

Обоснование

Ремиссия ЯК - исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия»). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_i8qttj[(1)]

Правильный ответ:

• пневмококковой

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам ЯК обязательная вакцинопрофилактика в соответствии с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является: * вакцина для профилактики вирусного гепатита В; * вакцина для профилактики пневмококковых инфекций; * вакцина для профилактики гриппа (инактивированная). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_8u7mca[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_3hh02b[(2)]

Правильный ответ:

• азатиоприн

Обоснование

Пациентам при рецидиве, требующем повторного назначения ГКС (системных или топических), одновременно с ГКС рекомендуется назначить азатиоприн 2-2,5 мг/кг (или меркаптопурин 1,5 мг/кг) и затем продолжение поддерживающей терапии иммунодепрессантами (АЗА или #МП) не менее 2 лет для достижения ремиссии. Азатиоприн подавляет естественные киллеры, эффективен при стероидной резистентности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_4fs00a[(1)]

Правильный ответ:

• лейкоцитов

Обоснование

Рекомендуется пациентам в период терапии иммунодепрессантами (Азатиоприн, Меркаптопурин) ежемесячный контроль уровня лейкоцитов (исследование уровня лейкоцитов в крови (общий анализ крови)) и печёночных ферментов (определение активности АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы и ГГТ в крови, исследование уровня общего билирубина в крови). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_21tjrr[(1)]