Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 69 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На приём пришла в сопровождении дочери.
Жалобы
на повышенную забывчивость, снижение умственной работоспособности, трудности подбора слова в разговоре, несистемное головокружение в виде чувства общей слабости и дурноты, тяжесть в голове, неустойчивость и пошатывание при ходьбе.
Анамнез заболевания
Не менее 15 лет страдает артериальной гипертензией, систематического лечения не получает, при повышениях АД принимает фиксированную комбинацию эналаприла и гипотиазида. 12 лет назад диагностирован сахарный диабет II типа, принимает по этому поводу метформин 1700 мг/сут. 10 лет назад перенесла ишемический инсульт с клиникой правостороннего центрального гемипареза без гемигипестезии и афазии с последующим полным регрессом неврологической симптоматики. В течение всего времени после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения принимает ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг/сут. Память начала снижаться около 2-3 лет назад, исподволь, без видимой причины, забывчивость неуклонно нарастает. Со слов дочери, страдает преимущественно память на текущую информацию и недавние события жизни, в то время как воспоминание о молодых и средних годах жизни достаточно сохранны. В настоящее время пациентка обслуживает себя сама без подсказок и напоминаний, но разучилась пользоваться дистанционным пультом для телевизора, стиральной машиной и телефоном, может приготовить только самую простую еду. Ходит в ближайший магазин, но часто забывает, что нужно купить, иногда испытывает затруднения при расчётах на кассе. Не покидает без сопровождения пределов своего микрорайона.
Анамнез жизни
* Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было.
* В последние 4-5 лет отмечается устойчивая тенденция к брадикардии, кардиологи выставляют диагноз «синдром слабости синусового узла».
* Семейный анамнез: отец и мать пациентки умерли от заболеваний сердца, каких именно пациентка в настоящее время сказать затрудняется.
* Никогда не курила и не принимала алкоголь.
* Профессиональных вредностей не было, по профессии юрист, в настоящее время на пенсии.
* Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.
Объективный статус
Пациентка в удовлетворительном состоянии, положение активное. Повышенного питания: рост – 165 см, масса тела – 77 кг, окружность живота – 103 см. При физикальном исследовании по органам и системам выявляется акцент второго тона над аортой. АД – 160/80 мм рт.ст., ЧСС – 53 в минуту.
*Неврологический статус*: сознание ясное, контактна, правильно дезориентирована во времени, правильно ориентирована в месте, критика несколько снижена. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь беглая, но содержит паузы из-за поиска нужного слова, грамматический строй речи сохранен. При исследовании высших мозговых функций выявляются выраженные нарушения памяти, трудности серийного счёта, конструктивная апраксия, зрительно-пространственная агнозия, выраженные нарушения управляющих функций по типу импульсивности. Часто не может правильно назвать показываемый предмет. Познавательная деятельность протекает в значительно замедленном темпе (брадифрения), при выполнении нейропсихологических тестов быстро устаёт. МоСа тест – 17 баллов.
*Краниальная иннервация*: недостаточность конвергенции, оживлены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный с двух сторон), сглаженность носогубной складки справа. Лёгкая гипомимия и туловищная гипокинезия, мышечный тонус в норме. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, D=S, зоны вызывания обычные, патологических пирамидных знаков нет. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга лёгкая неустойчивость независимо от закрывания глаз. Походка: долго медлит, прежде чем сделать первый шаг, затем начинает идти коротким шагом, шаркает, при поворотах «приклеивается» к полу и топчется на месте. При этом содружественные движения рук сохранены. База ходьбы расширена, отмечается пошатывание. Тазовые органы контролирует.
Результаты обследования
Исследование уровня цианкобаламина
Цианкобаламин (витамин В12) 380 пг/мл (норма 187-883пг/мл)
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Лейкоциты, ×10^9^ кл/л | 7,9 | 3,6 - 10 |
| -- нейтрофилы, % | 70,1 | 35 - 76 |
| -- лимфоциты, % | 20,1 | 20 - 51 |
| -- моноциты, % | 8,1 | 1,7 - 11 |
| -- эозинофилы, % | 1,5 | 1 - 5 |
| -- базофилы, % | 0,2 | 0 - 1 |
| Эритроциты (RBC), ×10^12^ кл/л | 4,9 | 4,1 - 5,3 |
| Гемоглобин (HGB), г/л | 132 | 120 - 140 |
| Гематокрит (HCT), % | 40,8 | 36 - 42 |
| Средний объем эритроцита (MCV), фл | 83 | 75 - 95 |
| Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг | 29 | 27 - 34 |
| Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС), г/л | 348 | 300 - 380 |
| Тромбоциты (PLT), ×10^9^ кл/л | 194 | 180 - 320 |
| СОЭ, мм/ч | 9 | 2 - 30 |
Иммунологический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| IgA, г/л | 2,87 | 0,40-3,50 |
| IgM, г/л | 2,4 | 0,7-2,8 |
| IgG, г/л | 17,6 | 8,0-18,0 |
| IgЕ, Ед/мл | 95 | 0-100 |
| СРБ, мг/мл | 0 | 0-5 |
Электрофорез белков сыворотки
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| альбумин, % | 64,9 | 55,8-66,1 |
| альфа-1 глобулины, % | 3,4 | 2,9-4,9 |
| альфа-2 глобулины, % | 7,8 | 7,1-11,8 |
| бета глобулины, % | 9,2 | 7,9-13,7 |
| гамма глобулины, % | 14,7 | 11,1-18,8 |
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография головного мозга
На серии FLAIR, Т1- и Т2- взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур.
Срединные структуры не смещены.
Боковые желудочки умеренно расширены, третий и четвертый желудочек нормального размера. Субарахноидальные пространства значительно расширены в медиальных отделах височных и теменно-затылочных отделах головного мозга, больше слева.
Дифференциация серого и белого вещества сохранена. В глубинных отделах белого вещества головного мозга, полосатых телах и таламусе выявляются множественные лакунарные очаги. Перивентрикулярно определяется зона гиперинтенсивного на Т2 и FLAIR, изоинтенсивного на Т1-взвешенных изображениях сигнала. +
Селлярная область без патологических изменений. Размеры гипофиза в пределах нормы.
Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы. Мостомозжечковые углы без особенностей. Краниовертебральный переход не изменен. +
Придаточные пазухи и ячейки сосцевидных отростков воздушны. Содержимое глазниц без особенностей.
*Заключение:* множественные лакунарные очаги в глубинных отделах головного мозга; умеренная сосудистая лейкоэнцефалопатия;
атрофия медиальных височных и теменно-затылочных долей головного мозга больше слева.
Результаты обследования
Ультразвуковое сканирование магистральных артерий головы
Осмотрены: общие, внутренние, наружные сонные и позвоночные артерии. Комплекс интима-медиа общих сонных артерий утолщен – слева до 1,4 мм, справа до 1,3 мм, утрачена дифференцировка на слои. В бифуркации правой общей сонной артерии с переходом на устье внутренней средней мозговой артерии по передней стенке – гомогенная атеросклеротическая бляшка (стеноз 20%). В бифуркации правой общей сонной артерии – гомогенная атеросклеротическая бляшка (стеноз 25%). Деформация хода обеих внутренних сонных артерий. Линейная скорость кровотока по общим сонным артериям: слева – 80 см/с, справа – 82 см/с. Линейная скорость кровотока по общим сонным артериям: слева – 200 см/с, справа – 92 см/с. Индекс периферического сопротивления по внутренним сонным артериям: слева – 0,76, справа – 0,74 (норма 0,52-0,66). Ход позвоночных артерий (ПА) в канале поперечных отростков шейных позвонков непрямолинейный с двух сторон. S-образный изгиб обеих позвоночных артерий в экстравертебральном отделе. Линейная скорость кровотока по позвоночным артериям: слева – 50 см/с, справа – 46 см/с. Диаметр позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков: слева – 3,3 мм (не сужен), справа – 4,2 мм (не сужен). Индекс периферического сопротивления по позвоночным артериям: слева – 0,8, справа – 0,84 (норма 0,56-0,7). Дистальный отдел брахиоцефального ствола, проксимальные отделы обеих подключичных артерий визуализированы, проходимы. Кровоток магистрального типа.
*Заключение:* атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы со стенозированием устья правой внутренней сонной артерии на 20% и левой внутренней сонной артерии на 25%. Деформации хода обеих внутренних сонных артерий. Непрямолинейность хода обеих позвоночных артерий в канале поперечных отростков шейных позвонков. S-образный изгиб обеих позвоночных артерий в экстравертебральном отделе. Увеличение индекса периферического сосудистого сопротивления в магистральных артериях головы.
