Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 46 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
• тупые боли после еды в верхних отделах живота с иррадиацией в спину
• тошноту по утрам и после еды
• горечь во рту
• снижение аппетита
• метеоризм и кишечное газообразование
• обильный кашицеобразный стул с жирным блеском 2-3 раза в день.
Анамнез заболевания
Пять лет назад при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости были обнаружены множественные конкременты в желчном пузыре диаметром от 5 до 18 мм. На рекомендованную холецистэктомию не согласилась. В течение последнего года появились и нарастали указанные жалобы. Из-за ограничений в питании и диареи снизила массу тела на 6 кг.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: редкие простудные, миома матки, соответствующая 5 неделям беременности, в течение 3 лет.
• Наследственность: у матери желчнокаменная болезнь.
• Родов 2. Менструальный цикл не изменен.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Индекс массы тела 24. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с выраженным белым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, обоих подреберьях. Множество мелких гемангиом на коже верхних отделов живота. Печень перкуторно – по краю реберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатели крови | Обнаруженные значения | Пределы нормальных колебаний у женщин |
|---|
| Эритроциты, 10^12^/л | 4,1 | 3,7-4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 132 | 115-145 |
| Цветовой показатель | 0,82 | 0,82-1,05 |
| СОЭ, мм/ч | 24 | 2,0-15,0 |
| Тромбоциты, 10^9^/л | 280 | 180-320 |
| Лейкоциты, 109/л | 8,2 | 4,0-8,8 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 2 | 1-6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные,% | 68 | 45,0-70,0 |
| Эозинофилы, % | - | 0-5 |
| Базофилы, % | - | 0-1 |
| Лимфоциты, % | 23 | 18,0-40,0 |
| Моноциты, % | 7 | 2-9 |
Биохимический анализ крови
| Показатель крови | Обнаруженное значение | Норматив |
|---|
| Общий белок, г/л | 62 | 64 – 82 |
| Мочевина, ммоль/л | 5,1 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин, мкмоль/л | 88 | 53 – 115 |
| Холестерин общий, ммоль/л | 6,4 | 1,4 - 5,7 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 19,2 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 2,2 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ, Ед/л | 42,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ, Ед/л | 36,0 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза, Ед/л | 108,0 | 50,0 - 136,0 |
| Альфа-Амилаза, Ед/л | 110,0 | 25,0 - 115,0 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,0 | 3,89 – 5,83 |
Копрологическое исследование
| Показатель | Обнаруженное значение | Норматив |
|---|
| Консистенция | Рыхлая | Плотная |
| Форма | Неоформл | Оформленный |
| Цвет | Коричневый | Коричневый |
| Запах | Каловый | Нерезкий каловый |
| Слизь | Отсутствует | Отсутствует |
| Остатки непереваренной пищи | Незначительное количество | Отсутствуют |
| Реакция на скрытую кровь | Отрицательная | Отрицательная |
| Реакция на стеркобилин | Положительная | Положительная |
| Реакция на билирубин | Отрицательная | Отрицательная |
| Мышечные волокна | 5-6 в препарате | Единичные в препарате |
| Соединительная ткань | Единичные волокна | Отсутствует |
| Жир нейтральный | {plus}++ | Отсутствует |
| Жирные кислоты | {plus}+ | Отсутствуют |
| Растительная клетчатка переваренная | {plus}++ | Единичные в препарате |
| Зерна крахмала | 6-8 в препарате | Отсутствуют |
| Йодофильная флора | Умеренное количество | Единичные в препарате |
| Лейкоциты | 1-2 в препарате | Отсутствуют |
| Эритроциты | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Яйца гельминтов | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Дрожжевые грибы | {plus} | Отсутствуют |
Определение скрытой крови в кале
Скрытая кровь в кале не обнаружена
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N). +
Желчный пузырь расположен типично, имеет динамический перегиб в теле, стенки неравномерно утолщены до 3 мм. Содержимое неоднородное за счет мелкодисперсной взвеси. В полости пузыря определяются конкременты, занимающие до трети его объема, диаметр наиболее крупного 15 мм. Общий желчный проток визуализируется на протяжении 2 см, диаметр его 5 мм. +
Эхогенность поджелудочной железы повышена относительно ткани печени. Контуры неровные с размытыми очертаниями. Паренхима железы грубозернистая, неоднородная за счет чередования зон повышенной и пониженной эхогенности. Просвет панкреатческого протока прослеживается, неравномерен без отчетливого расширения.
*Заключение*: картина соответствует холецистолитиазу, хроническому паренхиматозному панкреатиту.
Магнитно-резонансная томография брюшной полости
Печень не увеличена. Ее размеры: 122 (вертикальный) × 167 (горизонтальный) мм. Очаговых изменений в паренхиме печени не выявлено. На МР-томограммах и МР-холангиограммах внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр общего желчного протока в пределах 3 мм. Желчный пузырь умеренно деформирован за счет перегиба в области шейки, не увеличен, в просвете мелкодисперсная взвесь, множественные конкременты диаметром от 6 до 15 мм. Сосудистый рисунок в системах воротной и печеночных вен не изменен, воротная вена не расширена. Ее диаметр в пределах 10 мм. Интрапеченочный сегмент нижней полой вены не сужен. Со стороны поджелудочной железы отмечено неравномерное утолщение капсулы. Паренхима органа уплотнена с зонами фиброза. Дольчатость структуры отчетливо не определяется. Вирсунгов проток проходим, неравномерно расширен, на отдельных участках до 4 мм. Парапанктератическая клетчатка не изменена. Селезенка не увеличена. Ее размеры 126×60×40 мм. Селезеночный индекс 302 (n<420). Структура селезенки гомогенная. Селезеночная вена не расширена. Почки обычной формы и размеров. Размеры левой почки 108×54 мм, размеры правой почки 106×44 мм. Дифференцировка коркового мозгового вещества не нарушена. Очаговых изменений в паренхиме почек не выявлено. Края почек ровные. Полостные системы почек не расширены. Надпочечники обычной формы и размеров. Дополнительных тканевых и жидкостных образований в области надпочечников не выявлено. Брюшная аорта и ее ветви без видимых патологических изменений. Нижняя полая вена без видимых патологических изменений. Гиперплазии абдоминальных лимфоузлов не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Патологических изменений сигнала от костной структуры визуализированных позвонков не определяется.
*Заключение*: Холецистолитиаз. Хронический паренхиматозный панкреатит.
