Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Травматология и ортопедия - кейс 14

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 61 года поступила для обследования и лечения в травматологическое отделение ЦРБ

Жалобы

на * гиперемию в области левого тазобедренного сустава, * повышение температуры тела до 37,4°С.

Анамнез заболевания

15 лет назад – тотальное бесцементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава по поводу коксартроза III ст. Послеоперационный период протекал без осложнений. 13 лет назад – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по поводу коксартроза III ст., через неделю после операции ревизия по поводу гематомы. 2 года назад было выполнено его реэндопротезирование левого тазобедренного сустава по поводу нестабильности вертлужного компонента. За 2 недели до поступления через месяц после тяжелой ангины, которую лечила в стационаре, отметила гиперемию в области левого тазобедренного сустава и повышение температуры тела до 37,4°С в течение 5 дней, обратилась в травматологу-ортопеду по месту жительства, была направлена в профильный стационар.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Образование высшее, на пенсии. * Аллергологический анамнез: лекарственная аллергия на гепарин - сыпь, мовалис - сыпь, мидокалм - сыпь; бытовую, пищевую аллергию отрицает. * Гипертоническая болезнь II, риск ССО 3. Атеросклеротический кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. ХСН I. Ожирение I степени. Хронический поверхностный гастродуоденит. * Постоянно принимает препараты: лизиноприл 10 мг, бидоп 10 мг. * Перенесённые заболевания: туберкулёз, сифилис, гепатит, венерические заболевания — отрицает. * Травмы и операции: кроме описанных выше, удаление матки с придатками в 2006 г. по поводу миомы и кисты яичника. * Гемотрансфузии: 2010 г. без особенностей. * Акушерско-гинекологический анамнез: беременности 3, роды 1, аборты 2, менопауза с 48 лет.

Объективный статус

* Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост: 170 см. Вес: 110 кг. * Температура тела 37,2оС. ЧД – 20 в минуту. * Кожа бледная, влажная, без высыпаний. Видимые слизистые розовые влажные, без высыпаний. * Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. * Общий соматический осмотр патологии внутренних органов не выявил. * Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 уд в мин, АД 135/95 мм рт. ст. * Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный

Status Localis

Положение больной активное. Ходит с дополнительной опорой на костыли, хромает на левую ногу. Дефицит активных движений в левом тазобедренном и коленном суставах. Относительное укорочение левой нижней конечности — 2,0 см. Послеоперационный Y-образный рубец по наружной поверхности левого бедра в проекции большого вертела длиной 25 см, гиперемия кожных покровов вокруг рубца и инфильтрацией мягких тканей. Поверхностная чувствительность кожи, пульсация периферических сосудов сохранена. Послеоперационный прямой рубец по наружной поверхности правого бедра в проекции большого вертела длиной до 20 см, без особенностей.

Результаты лабораторных методов обследования

Исследование уровня С-реактивного белка и прокальцитонина крови

СРБ 82,20 мг/л, прокальцитонин 0,045 нг/мл.

Общий анализ крови

Клин. ан. крови	Норма
Лейкоциты	12.3	4,0-9,0х10^9^/л
нейтрофилы	77.9	47-72%
лимфоциты	24.3	19-37%
моноциты	14.3	3,0-11,0%
эозинофилы	2,9	0,5-5,0%
базофилы	0.7	0-1%
Эритроциты	4.8	3,9-5,0х10^12^/л
Гемоглобин	128	120-160г/л
Тромбоциты	379	150-400х10^9^/л
СОЭ	55	2-20 мм/ч

Пункция сустава с последующим цитологическим и бактериологическим анализом аспирата

Цитология: количество лейкоцитов - 12400 в 1 мкл, нейтрофилов 89%, лейкоцитарная эстераза - +++

Выделенные микроорганизмы
Staphylococcus aureus

Антибиотикограмма

Ванкомицин	S
Гентамицин	S
Клиндамицин	R
Левофлоксацин	S
Линезолид	S
Моксифлоксацин	S
Оксациллин	R
Рифампицин	S
Тетрациклин	S
Ко-тримоксазол	S
Фосфомицин	S
Фузидиевая кислота	S
Цефокситин	R
Эритромицин	R

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
О.белок	54.90	66,0-87,0 г/л
Глюкоза	5.00	3,05-6,10ммоль/л
Креатинин	58.00	44-106 umol/L
АЛТ	26.40	0,0-41,0 U/L
Альбумины	46.10	34-48 g/L
О.Билирубин	12.20	5,0-21,0 umol/L

Микроскопия раневого отделяемого

Лейкоциты покрывают все поля зрения, единичные грамположительные кокки.

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование левого тазобедренного сустава

В полости левого тазобедренного сустава вокруг шейки эндопротеза определяется скопление жидкости со всех сторон толщиной 2 см, эхоструктура мягких тканей уплотнена и несколько «смазана» с наличием единичных мелких гиперэхогенных включений.

Рентген левого тазобедренного сустава

Тотальный эндопротез левого ТБС без признаков нестабильности.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

пункция сустава с последующим цитологическим и бактериологическим анализом аспиратаисследование уровня С-реактивного белка и прокальцитонина кровикоагулограммаобщий анализ кровибиохимический анализ кровимикроскопия раневого отделяемого

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пункция сустава с последующим цитологическим и бактериологическим анализом аспирата
исследование уровня С-реактивного белка и прокальцитонина крови
общий анализ крови

Обоснование

Рекомендован посев на аэробные и анаэробные среды при подозрении на ИОХВ методом аспирационной биопсии с помощью стерильного шприца и иглы. Предпочтение при взятии биоптатов следует отдавать жизнеспособным тканям. https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Некоммерческого партнерства «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»). ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/index.html#list_item_irvco5[(1)] Анализ синовиальной жидкости должен включать подсчет клеток с лейкоцитарной формулой, определение эстеразы лейкоцитов и бактериологическое исследование на аэробы и анаэробы (A-3). Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости более 1700 в 1 мкл или нейтрофилов более 65% характерно для инфекции области протезированного коленного сустава. https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/index.html#paragraph_v7ekrc[(2)]

Рекомендовано выполнить исследование общего анализа крови, СРБ и прокальцитонина, если диагноз клинически не очевиден. Повышение уровня обоих показателей (СРБ и прокальцитонина) имеет наибольшую диагностическую значимость. https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Некоммерческого партнерства «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»). ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/index.html#list_item_t1i29t[(1)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

рентген органов грудной клеткиультразвуковое исследование левого тазобедренного суставакомпьютерную томографию брюшной полостирентген левого тазобедренного суставарентген правого тазобедренного сустава

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование левого тазобедренного сустава
рентген левого тазобедренного сустава

Обоснование

Рекомендованы при глубокой ИОХВ, ИОХВ органа или полости методы лучевой диагностики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Некоммерческого партнерства «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»). ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/index.html#list_item_rteg2u[(1)]

Диагноз

Наиболее вероятным диагнозом в данной клинической ситуации является: тотальный эндопротез левого тазобедренного сустава, +________________________+ , тотальный эндопротез правого тазобедренного сустава

Отметьте все подходящие варианты.

Поверхностная инфекция области левого тазобедренного сустава, микробная экземаИнфекция протезированного сустава слева (перипротезная инфекция)Вторичная осложненная инфекция кожи и мягких тканей: флегмона верхней трети левого бедраПервичная неосложненная инфекция кожи и мягких тканей, рожистое воспаление верхней трети левого бедра

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Инфекция протезированного сустава слева (перипротезная инфекция)

Обоснование

Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция) Должна соответствовать следующим критериям: * имеет связь с хирургическим вмешательством; * не является закономерным развитием основного заболевания; * в случае срока развития инфекции до одного года* инфицирование считается интраоперационным, более 1 года – гематогенным; * вовлекает в гнойный процесс периимплантные ткани, с вовлечением костной ткани, фасциального и мышечного слоев, подкожной клетчатки, редко кожи. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков: * свищевой ход, идущий в полость сустава; * гнойное отделяемое из дренажа, установленного в полость протезированного сустава; * выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области протезированного сустава любым методом; * количество лейкоцитов >4200/мкл и/или доля нейтрофильных гранулоцитов >80% в суставном аспирате при цитологическом исследовании. https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Некоммерческого партнерства «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»). ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/index.html#Инфекция_протезированного_сустава_перипротезная_инфекция[(1)]

Диагноз

Диагностированная у данной пациентки инфекция относится к перипротезной инфекции +_______________________+ типа

Отметьте все подходящие варианты.

IV (положительная интраоперационная культура)III (острая гематогенная/отсроченная)II (поздняя хроническая)I (острая послеоперационная)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

III (острая гематогенная/отсроченная)

Обоснование

Типы перипротезной инфекции – III (острая гематогенная/отсроченная) - через год и более после операции. Миронов, С. П. Ортопедия / под ред. Миронова С. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 784 с. - ISBN 978-5-9704-4520-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970445204/?anchor=table39-1#table39-1[(1)]

Лечение

Ревизию области хирургического вмешательства у данной пациентки

Отметьте все подходящие варианты.

необходимо выполнить после стихания явлений острого воспалениянеобходимо выполнить в кратчайшие срокиследует провести без последующей антибактериальной терапиипри положительной динамике на фоне антибактериальной терапии проводить не следует

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

необходимо выполнить в кратчайшие сроки

Обоснование

Хирургический контроль очага инфекции является основным компонентом лечения ИОХВ и должен быть проведен в максимально ранние сроки с момента установления диагноза для профилактики развития осложнений и генерализации инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Некоммерческого партнерства «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»). ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/index.html#list_item_g0dtme[(1)]

Лечение

С учетом длительности течения инфекционного процесса до 4 недель от момента манифестации, чувствительного к большинству антибиотиков возбудителя, стабильной фиксации компонентов на фоне компенсированной сопутствующей патологии пациентке показана

Отметьте все подходящие варианты.

одноэтапная замена эндопротезасанация с сохранением эндопротезаантибактериальная терапия без операциидвухэтапная замена эндопротеза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

санация с сохранением эндопротеза

Обоснование

Пациентам с диагностированной ППИ, хорошо фиксированным эндопротезом, без свища, у которых после операции прошло не более 30 дней или 3 недель после появления симптомов инфекции рекомендовано выполнить хирургическую обработку с сохранением эндопротеза и заменой мобильных компонентов эндопротеза. Миронов, С. П. Ортопедия / под ред. Миронова С. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 784 с. - ISBN 978-5-9704-4520-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970445204/?anchor=paragraph_4uh00g#paragraph_4uh00g[(1)]

Лечение

Обязательным этапом операции у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

замена мобильных компонентов эндопротезанесвободная пересадка островкового лоскута из латеральной широкой мышцы бедрасвободная мышечная пластикарезекционная артропластика

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

замена мобильных компонентов эндопротеза

Обоснование

Лечение

Рациональной комбинацией антибактериальных препаратов для парентеральной терапии в данной ситуации является комбинация

Отметьте все подходящие варианты.

ампициллина/сульбактами и ципрофлоксацинако-тримоксазола и цефуроксимаванкомицина и левофлоксацинагентамицина и меропенема

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ванкомицина и левофлоксацина

Обоснование

Антибактериальные препараты, рекомендованные для этиотропной терапии ППИ Миронов, С. П. Ортопедия / под ред. Миронова С. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 784 с. - ISBN 978-5-9704-4520-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970445204/?anchor=table39-4#table39-4[(1)] Рекомендовано назначение комбинированной терапии для усиления антистафилококкового или антисинегнойного эффекта, активности в отношении микробных биопленок, внутриклеточно расположенных возбудителей https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970445204/?anchor=paragraph_34bnhv#paragraph_34bnhv[(2)]

Лечение

Режим дозирования левофлоксацина в данном случае составляет +_____+ раза в сутки внутривенно

Отметьте все подходящие варианты.

1000 мг, 1, продленной инфузией в течение 4 часов500 мг, 2500 мг, 31000 мг, 2

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

500 мг, 2

Обоснование

Левофлоксацин по 500 мг каждые 12-24 часа внутривенно. Миронов, С. П. Ортопедия / под ред. Миронова С. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 784 с. - ISBN 978-5-9704-4520-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970445204/?anchor=table39-4#table39-4[(1)]

Лечение

Продолжительность парентерального курса антибиотикотерапии составляет

Отметьте все подходящие варианты.

10-14 суток6 недель5-7 суток4 недели

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

10-14 суток

Обоснование

Рекомендовано назначение больших доз препаратов на длительное время – 6 недель и более, включая парентеральное введение антибиотиков в течение 10-14 суток. Миронов, С. П. Ортопедия / под ред. Миронова С. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 784 с. - ISBN 978-5-9704-4520-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970445204/?anchor=paragraph_7imcvb#paragraph_7imcvb[(1)]

Лечение

В случае снижения у пациентки фильтрационной способности почек с клиренсом креатинина 65 мл/мин рекомендовано

Отметьте все подходящие варианты.

снижение дозы левофлоксациназамена ванкомицина на имипенемзамена левофлоксацина на ципрофлоксацинснижение дозы ванкомицина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

снижение дозы ванкомицина

Обоснование

https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6ea938b2-4999-459b-bde0-a15e088c6c5b

Лечение

В случае развития у пациентки псевдомембранозного колита средней тяжести на фоне антибактериальной терапии необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

ципрофлоксацин внутрьметронидазол внутрьванкомицин в/вметранидазол в/в

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

метронидазол внутрь

Обоснование

Пациентам с лёгкой и среднетяжёлой формой заболевания следует назначать метронидазол в дозе 500 мг внутрь три раза в день в течение 10 дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/[Клинические рекомендации Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП НАСКИ). CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI), 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR_C.d/#paragraph_r4144[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Инфекция протезированного сустава слева (перипротезная инфекция)

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Инфекция протезированного сустава слева (перипротезная инфекция)