Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 852

Правильный ответ:

• определение уровня сердечного тропонина Т или I
• биохимический анализ крови
• общий анализ крови

Обоснование

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I, для подтверждения/исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_9117a0[(1)]

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с целью выявления противопоказаний и выбора дозировок для ряда лекарственных средств, стратификации пациентов по риску развития ишемических и геморрагических осложнений https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_54kvc1[(2)] У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови, скрининг на наличие СД, а также повторное исследование уровня глюкозы в крови при СД в анамнезе или гипергликемии при госпитализации с целью оценки риска неблагоприятного исхода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_17oul4[(3)]

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, а также исследование уровня эритроцитов и тромбоцитов с целью выявления противопоказаний для лекарственных средств и стратификации пациентов по риску геморрагических осложнений. Выявление сниженного уровня гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов в крови является свидетельством повышенного риска кровотечений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_7qjeo7[(4)]

Правильный ответ:

• электрокардиографию
• эхокардиографию
• коронароангиографию

Обоснование

У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется в течение 10 мин. на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях для диагностики ОКСбпST, исключения ОКС с подъемом сегмента ST и других причин возникновения симптомов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_a1o4ed[(1)]

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется выполнить эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой фракции выброса (ФВ) ЛЖ для уточнения диагноза, подходов к лечению, проведения дифференциальной диагностики и выявления осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_pick42[(2)]

При подозрении на ОКСбпST рекомендуется выполнение КГ для уточнения диагноза, оценки прогноза, определения показаний для инвазивного лечения и выбора метода реваскуляризации миокарда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_b3fc41[(3)]

Правильный ответ:

• Нестабильная стенокардия

Обоснование

2.Диагностика Диагноз ОКСбпST выставляется при наличии остро возникших клинических признаков или симптомов ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. При сомнении в наличии ишемии миокарда необходимы дополнительные диагностические исследования, позволяющие осуществить дифференциальную диагностику. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#2_1_Жалобы_и_анамнез[(1)] В диагностике ОКСбпST рекомендуется опираться на клинические проявления (прежде всего – особенности болевого синдрома), данные анамнеза, наличие факторов риска ИБС, характер изменений на ЭКГ, в некоторых случаях – данные о локальной сократительной функции желудочков сердца, а также на оценку времени от последнего болевого эпизода до контакта с врачом. Особенности клинических проявлений ОКСбпST приведены выше. Дополнительные методы обследования требуются для подтверждения ишемии миокарда при недостаточной информативности ЭКГ, исключения заболеваний со схожей клинической симптоматикой, выявления ИМ и оценки (стратификации) риска неблагоприятного течения заболевания, а также для выявления состояний, влияющих на тактику ведения пациента. Рекомендуется учитывать догоспитальное использование лекарственных средств, которые могут повлиять на тактику ведения пациента с ОКСбпST https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#2_Диагностика[(2)] Диагноз установлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторно-инструментальных методов исследований.

Правильный ответ:

• GRACE

Обоснование

У пациентов с ОКСбпST для стратификации риска неблагоприятного исхода рекомендуется использовать валидизированные индексы и шкалы. + ЕОК IB (УУР А, УДД 2) + Комментарии: Для оценки прогноза при ОКСбпST рекомендуется использовать шкалу GRACE. Один из ее вариантов дает возможность осуществить стратификацию риска при госпитализации, другой – при выписке из стационара. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_q6vhmb[(1)]

Правильный ответ:

• чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной

Обоснование

Для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления, такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, потеря сознания, которые в некоторых случаях являются единственными или доминирующими. При ОКС симптомы, как правило, сходны по характеру с возникающими при приступе стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности; в ряде случаев симптомы полностью не купируются приемом нитроглицерина** , а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков; интенсивность болевого синдрома может быть различной – от незначительной до невыносимой; симптомы могут носить волнообразный характер и продолжаться от 20 мин. до нескольких часов. При нетипичных клинических проявлениях в зависимости от доминирующей симптоматики у пациентов с развивающимся ИМ выделяют астматический вариант, абдоминальный вариант, аритмический вариант, церебровфскулярный вариант, а также малосимптомную (безболевую) форму. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_9e00qg[(1)]

Правильный ответ:

• нитратов

Обоснование

Для уменьшения симптомов, связанных с ишемией миокарда, пациентам с ОКСбпST рекомендуется сублингвальный прием быстродействующих органических нитратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_hm4i96[(1)]

Правильный ответ:

• морфин

Обоснование

При ОКСбпST внутривенное введение наркотического анальгетика (предпочтительно морфина) рекомендуется для купирования болевого синдрома, связанного с ишемией миокарда, сохраняющегося на фоне применения короткодействующих органических нитратов и бета- адреноблокаторов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_12qf0j[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторов АПФ

Обоснование

У пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST при ФВ ЛЖ <40%, АГ, сахарном диабете, хронической болезни почек (ХБП) рекомендуются ингибиторы АПФ для предотвращения дисфункции ЛЖ, сердечной недостаточности и смерти, если к препаратам этой группы нет противопоказаний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_54ldt2[(1)]

Правильный ответ:

• 600

Обоснование

Пациентам с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST, которые не могут получать прасугрел или тикагрелор, или нуждаются в пероральном приёме антикоагулянтов, в добавление к ацетилсалициловой кислоте рекомендуется клопидогрел (нагрузочная доза 300 или 600 мг, поддерживающая 75 мг 1 раз в сутки внутрь) с целью снижения риска неблагоприятных исходов (сумма случаев сердечно- сосудистой смерти, ИМ и инсульта). + Комментарии: Если выполняется ЧКВ, рекомендуется нагрузочная доза клопидогрела 600 мг; в остальных случаях рекомендуется нагрузочная доза 300 мг. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_r3idl6[(1)]

Правильный ответ:

• в течение 12 месяцев

Обоснование

У пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST рекомендуется продолжать двойную антитромбоцитарную терапию на протяжении 12 месяцев вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента для коронарных артерий, если нет высокого риска кровотечений, с целью уменьшить риск ишемических осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_tb1nau[(1)]

Правильный ответ:

• статинов

Обоснование

У всех пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST в период госпитализации рекомендуется начать или продолжить лечение высокими дозами ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин, розувастатин) вне зависимости от исходного уровня холестерина в крови, если к ним нет противопоказаний и высокая доза ингибиторов ГМГ-КоА- редуктазы хорошо переносится, с целью снижения риска повторных ишемических событий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_tnhvu9[(1)]

Правильный ответ:

• диетолога

Обоснование

Для реализации программы КР пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется сформировать мультидисциплинарную команду специалистов (врачи-кардиологи, врач-терапевт/врач общей практики, врач-диетолог, врач/инструктор по лечебной физкультуре, медицинский психолог, медицинские сестры. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_inmrik[(1)] В связи с тем, что у пациента ИМТ 31 кг/м2, что соответствует 1 степени ожирения, в программу кардиореабилитации следует обязательно включить врача-диетолога.