Оториноларингология - кейс 21

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 26 лет на приеме у врача-оториноларинголога в поликлинике по месту жительства.

Жалобы

На ощущение инородного тела в горле, больше слева, «гнилостный» запах изо рта, повышенное слюноотделение, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,4°С, познабливание, умеренное увеличение передней группы боковых шейных лимфатических узлов слева.

Анамнез заболевания

Со слов пациента, вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 2,5-3 недель после перенесенной ОРВИ. Ангины и паратонзиллярные абсцессы в анамнезе отрицает. Пациент нерегулярно осуществляет гигиену полости рта и более 3 лет не посещал стоматолога. Самостоятельно полоскал горло растворами антисептиков без выраженного положительного эффекта. В течение последних 4х дней отметил повышение температуры тела до субфебрильных цифр, появление озноба и увеличение регионарных шейных узлов, что и заставило обратиться пациента к врачу на консультацию.

Анамнез жизни

* хронических заболеваний нет * инфекционные заболевания: ВИЧ-инфекция стадия 2Б, получает антиретровирусную терапию, 520 CD4+ Т-лимфоцитов в 1 мкл (пациент наблюдается инфекционистом в МГЦ СПИД в течение 4 лет) * курит 11 лет по 10 сигарет в день, алкоголем и наркотическими препаратами не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имеет * аллергических реакций, со слов пациента, нет

Объективный статус

* Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Вес 64 кг, рост 179 см. Температура тела 37,20С. Кожные покровы влажные, бледно-розового цвета. АД 120/75 мм рт.ст. ЧСС 72 уд/мин. ЧДД 16 в минуту * Ротоглотка: Открывание рта не затруднено, тризма жевательной мускулатуры нет, слизистая оболочка ротоглотки бледно-розового цвета, слева – гиперемирована. Правая небная миндалина не увеличена, за дужкой, левая небная миндалина не увеличена, незначительно выступает из-за передней небной дужки, гиперемирована. Вся поверхность миндалины представлена глубокой, кратерообразной язвой с неровными краями, покрыта серовато-желтым налетом, который легко снимается с поверхности миндалины, поверхность язвы при этом незначительно кровоточит, болезненность выражена умеренно при надавливании шпателем. Серо-желтый налет распространяется на область мягкого неба слева, переднюю небную дужку слева, щечную поверхность ротовой полости слева. Слизистая оболочка в области распространения налета умеренно гиперемирована. Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, влажная, налетов нет. Поднижнечелюстные и передняя группа боковых шейных лимфатических узлов слева увеличены, плотные, болезненные при пальпации, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. * Полость рта нуждается в санации, отмечает обильное слюноотделение. * Остальные ЛОР органы без особенностей

Результаты обследования

Микроскопическое исследование свежего мазка с поверхности язвы небной миндалины

Определяется большое количество веретенообразных и спиральных палочек