Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 849

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• NT-proBNP в крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови. ЕОК IC (УУР А, УДД 2) Комментарии. Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)]

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенографию органов грудной клетки
• электрокардиографию
• эхокардиографию

Обоснование

Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии. ЕОК IC (УУР А, УДД 2) Комментарии. Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки требуют сопоставления с клинической картиной и данными ЭКГ. У пациентов с впервые появившимися симптомами СН рентгенологическое исследование грудной клетки может применяться для выявления других причин симптомов СН (опухоли легких, интерстициальные болезни легких), выявления кардиомегалии (определение кардиоторакального индекса (КТИ)>50%); у пациентов с установленной СН – для выявления нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в синусах, отека легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_somjm3[(1)]

Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. ЕОК IC (УУР A, УДД 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]

Эхокардиография рекомендуется: Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности. ЕОК IC (УУР В, УДД 3) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_k51qq5[(1)]

Правильный ответ:

• Острая декомпенсация сердечной недостаточности

Обоснование

Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев: * характерные жалобы * подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на мочегонную терапию) * доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции * определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН). https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)] Сердечная недостаточность (СН) - это клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаков (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), вызванных нарушением структуры и/или функции сердца, приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке. Острая СН (ОСН) – это опасное для жизни состояние, характеризующееся быстрым началом или резким ухудшением симптомов/признаков СН вплоть до развития отека легких или кардиогенного шока, требующее проведения неотложных лечебных мероприятий и, как правило, быстрой госпитализации пациента. Хроническая СН (ХСН) - типичным является эпизодическое, чаще постепенное усиление симптомов/признаков СН, вплоть до развития «декомпенсации». Острая декомпенсация СН – состояние, для которого характерно выраженное обострение симптомов/признаков ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_rqqips[(2)]

Правильный ответ:

• со сниженной ФВ

Обоснование

ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ (ХСНсФВ) - сократимость сердца пациентов с СН практически не нарушена, ФВ ЛЖ ≥ 50%. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСНнФВ) - СН, характеризующаяся выраженным снижением сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ составляет менее 40%. ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (ХСНпФВ) – характерно умеренное снижение сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ = 40-49% (Европейские рекомендации 2016 года). https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_fam9j4[(1)]

Правильный ответ:

• фибрилляцию предсердий

Обоснование

*Критерии установления диагноза/состояния:* Для установки диагноза ФП/ТП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд. Для ФП характерны: * Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика). * Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий. * Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту. Для ТП характерными ЭКГ-критериями являются: * Регулярный предсердный ритм (волны F с циклом менее 240 мс) с частотой 250–350 в минуту при одинаковых или изменяющихся интервалах RR. В некоторых случаях частота желудочкового ритма может существенно варьировать (обычно наблюдается кратное проведение с предсердий на желудочки в соотношении от 4:1 до 2:1, редко 1:1). * Наличие волн F, имеющих при типичном ТП вид «пилообразной» кривой, особенно отчетливо видных в нижних отведениях (II, III, aVF). * Скрининг ФП рекомендован пациентам старше 65 лет с использованием кратковременной записи ЭКГ либо пальпаторного исследования пульса или аускультации сердца ЕОК — IВ (УУР B, УДД 3) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_uem11v[(1)]

Правильный ответ:

• антикоагулянты

Обоснование

Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3 ЕОК — IA (УУР А, УДД 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_4itq6p[(1)]

Правильный ответ:

• дигоксина

Обоснование

* У пациентов с ОДСН с фибрилляцией/трепетанием предсердий для устранения тахисистолии пациентам с рекомендуются бета-адреноблокаторы. ЕОК IIaB (УУР В, УДД 3) *Комментарии.* Их использование при ОДСН требует осторожности, особенно у пациентов с артериальной гипотонией и признаками выраженной задержки жидкости. В идеале решение о применении бета-адреноблокаторов стоит принимать, убедившись в отсутствии выраженных нарушений сократительной способности ЛЖ. * У пациентов с ОДСН с фибрилляцией/трепетанием предсердий для устранения тахисистолии и противопоказаниями, невозможностью использовать или недостаточной эффективностью бета-адреноблокаторов рекомендовано внутривенное введение дигоксина{asterisk}{asterisk} для контроля ЧСС ЕОК IIaC (УУР В, УДД 3) * У пациентов с ОДСН с фибрилляцией/трепетанием предсердий для устранения тахисистолии и противопоказаниями, невозможностью использовать или недостаточной эффективностью бета-адреноблокаторов рекомендовано рассмотреть возможность внутривенного введения амиодарона{asterisk}{asterisk} для контроля ЧСС ЕОК IIbC (УУР C, УДД 4) * Пациентам с ОДСН со сниженной ФВ ЛЖ для улучшения клинических исходов рекомендуется сохранить (или начать) лечение, оказывающее благоприятное влияние на прогноз ЕОК IC (УУР А, УДД 2) * У пациентов с ХСН с ФВЛЖ <40% рекомендовано назначение определенных (целевых) доз некоторых бета-адреноблокаторов (бисопролола{asterisk}{asterisk}, карведилола{asterisk}{asterisk} или метопролола{asterisk}{asterisk} (таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия) при ХСН, карведилола или метопролола{asterisk}{asterisk} при инфаркте миокарда), ингибиторов АПФ и у части пациентов альдостерона антагонистов (спиронолактона{asterisk}{asterisk} или эплеренона) для улучшения прогноза ЕОК IC (УУР С, УДД 4) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_5o5tte[(1)]

Правильный ответ:

• фуросемида внутривенно

Обоснование

Пациентам с ОДСН без выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии сразу после госпитализации в стационар для улучшения клинического состояния рекомендуется внутривенное введение фуросемида** (если его не вводили догоспитально) ЕОК IB (УУР С, УДД 3) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_33p2se[(1)]

Правильный ответ:

• назначить валсартан+сакубитрил

Обоснование

Валсартан+сакубитрил** рекомендуется применять вместо иАПФ/АРА у пациентов с симптоматической СН со сниженной ФВЛЖ и сохраняющимися симптомами СН, несмотря на оптимальную терапию иАПФ/АРА, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти. ЕОК IА (УУР А, УДД 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_2js1ec[(1)]

Правильный ответ:

• эплеренона

Обоснование

Альдостерона антагонисты рекомендуются всем пациентам с ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 40%, для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IА (УУР А, УДД 2) *Комментарии.* При применении альдостерона антагонистов в комбинации с иАПФ/АРА и бета-адреноблокаторами наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥ 6,0 ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях Альдостерона антагонисты должны назначаться как во время стационарного лечения, так амбулаторно, если не были назначены ранее, начальные и целевые дозы представлены в Таблице 6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_vdcikd[(1)] Таблица 6. Дозы альдостерона антагонистов, рекомендованных в лечении пациентов ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab6[(2)]

Правильный ответ:

• SGLT2

Обоснование

Пациентам с ХСНнФВ с сохраняющимися симптомами СН несмотря на терапию иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами рекомендован препарат # дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}. для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН. ЕОК IВ (УУР А, УДД 2) Комментарии. Основным показанием для #дапаглифлозина{asterisk}{asterisk} является инсулиннезависимый сахарный диабет, однако результаты завершившегося исследования DAPA-HF [207] назначение дапаглифлозина{asterisk}{asterisk} у пациентов с ХСНнФВ и без сахарного диабета сопровождалось снижением риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН. Режим дозирования #дапаглифлозина{asterisk}{asterisk} – см. Таблицу 9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_tpasnb[(1)]

Правильный ответ:

• Е/е'

Обоснование

*Комментарии.* При оценке состояния диастолической функции левого желудочка в первую очередь следует ориентироваться на соотношение скоростей наполнения левого желудочка в раннюю диастолу и в систолу предсердий (Е/А). Если соотношение Е/А ≤0,8, а скорость E ≤ 50 см/сек, то давление наполнения левого желудочка нормальное и пациент имеет незначительную диастолическую дисфункцию (I-ой степени, или замедленное расслабление). Если соотношение Е/А >2, то давление наполнения левого желудочка значительно повышено, и пациент имеет тяжёлую диастолическую дисфункцию (III-ей степени, или рестрикцию). Во всех остальных случаях ориентируются на 3 других критерия повышенного давления наполнения левого желудочка: 1) соотношение скорости раннего диастолического наполнения левого и усреднённой скорости подъёма основания левого желудочка в раннюю диастолу (Е/e′ >14); 3) индексированный объем левого предсердия (>34 мл/м2); 4) максимальную скорость трикуспидальной регургитации >2,8 м/с (отражающую степень повышения давления в лёгочной артерии; рисунок). Если имеются, по меньшей мере, два критерия, то это означает, что у пациента умеренная диастолическая дисфункция (II-ой степени, или псевдонормализация). При не более чем одном критерии пациента следует отнести к диастолической дисфункции I-ой степени. Следует помнить, что соотношение E/A ≥2 может наблюдаться у здоровых молодых людей (однако показатель e′ у них будет в пределах нормы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_1ha2p0[(1)]