Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 47 лет пришла на прием к врачу-офтальмологу поликлиники.
Жалобы
На умеренное покраснение и отечность верхних и нижних век, конъюнктивы, слезотечение больше правого глаза, спонтанную болезненность при движении глаз, «размытость» восприятия красного цвета.
Анамнез заболевания
Отмечает прогрессирующий отек век обоих глаз с покраснением и слезотечением в течение последнего месяца после перенесенного стресса. Заметила изменение внешности по причине расширения глазной щели с обеих сторон. До этого никаких жалоб со стороны зрения не было, другие глазные заболевания и травмы отрицает.
Анамнез жизни
* В течение последнего года отмечает снижение массы тела на 8 кг, отсутствие аппетита, учащенное сердцебиение после перенесенного стресса, нарушение сна и повышенную плаксивость с эмоциональной лабильностью, которую лечила самостоятельно, принимала успокоительные средства (корвалол). Не благоприятный семейный анамнез по диффузному токсическому зобу.
* аллергологический анамнез не отягощен;
* иногда курит, алкоголем не злоупотребляет;
* работает менеджером;
* профессиональных вредностей не имеет.
Объективный статус
Visus OD=1,0 +
Visus OS=1,0 +
Пневмотонометрия OD/OS = 26.0 / 22.0 мм рт. ст. без гипотензивных глазных капель. +
Экзофтальмометрия: OD = 20,0 мм; OS = 18,0 мм. +
Легкий тремор закрытых век, положение верхнего края век с обеих сторон на 1,0 мм выше лимба. +
OU: отечность и гиперемия верхних и нижних век, умеренное ограничение подвижности глазных яблок при приведении. Ограничений взора по остальным направлениям нет. Легкий тремор закрытых век, умеренная пигментация век, «пристальный», «не мигающий взгляд». Репозиция глазных яблок не затруднена с обеих сторон. При биомикроскопии: отечность и гиперемия конъюнктивы в нижних отделах, расширение поверхностных сосудов конъюнктивы и гиперемия слезного мясца. Роговица прозрачная, глубина передней камеры средняя, радужка спокойная, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, физиологическая экскавация 0,3 – 0,4; артерии сетчатки не изменены, вены умеренно расширены с обеих сторон. Макула и периферия сетчатки без особенностей. Резкое сужение полей зрения на красный и зеленый цвета, при сферопериметрии, умеренное сужение светочувствительности сетчатки до 22.4 dB OU. +
Умеренный отек экстраокулярных мышц по УЗИ орбит OU.
Исследование антител к рТТГ как иммунологического маркера
рТТГ - 14 Ед/л (норма 0 - 1 Ед/л)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
щитовидной железы
Обоснование
Рекомендуется одновременно с диагностикой ЭОП провести диагностику функции щитовидной железы, поскольку у пациентов как с гипер-, так и с гипотиреозом, чаще развивается тяжелая ЭОП, чем у пациентов с эутиреозом
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 2. Диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_68r4k[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рецептору тиреотропного гормона (рТТГ)
Обоснование
Рекомендовано исследование иммунологических маркеров. Антитела к рТТГ выявляются у 99 – 100% пациентов ДТЗ. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 2.3 Лабораторная диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_nf9lg[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется
Обоснование
Не рекомендуется рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 2.3 Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_pc9og[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Эндокринная офтальмопатия обоих глаз, активная стадия, средней степени тяжести. Тиреотоксикоз
Обоснование
Пациенты с тиреотоксикозом предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, потерю веса.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 2.1 Жалобы и анамнез
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#paragraph_tv5gf[(1)]
В клинической картине обращают на себя внимание пристальный (изумленный) взгляд пациента, в ряде случаев – вынужденное положение головы (для уменьшения степени диплопии), светобоязнь, слезотечение, инъекцированность конъюнктивы, отеки век разной степени, тремор закрытых век, ретракция верхнего века, усиленный блеск глаз (симптом Крауса), пигментация век различной степени выраженности (симптом Еллинека), нарушение конвергенции (симптом Мебиуса), спонтанная боль в орбите или боль при движении глаз, симптом Грефе.
Параграф 1.6 Клиническая картина
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#paragraph_435pe[(2)]
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: своб. Т4и своб. Т3. Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (<0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке своб. Т4и своб. Т3повышено.
Параграф 2.3 Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#paragraph_dfhm8[(3)]
Активность ЭОП (шкала клинической активности – CAS) определяют по 7 основным и 3 дополнительным параметрам, выделяя активную и неактивную стадии для каждой орбиты [50, 51]:
* спонтанная ретробульбарная боль;
* боль при взгляде верх или вниз;
* покраснение век;
* инъекция конъюнктивы;
* отек век;
* хемоз;
* покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца;
ЭОП считается неактивной при наличии 1 – 2 баллов, активной - при 3 и более баллах (CAS ≥3/7). Дополнительные признаки определяют при динамическом наблюдении офтальмологом неактивной ЭОП (повторный осмотр через 2 - 3 месяца), после повторного клинического обследования устанавливают степень активности ЭОП для определения дальнейшей тактики ведения пациента:
* Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм за последние 2 - 3 месяца;
* Уменьшение подвижности глаза более чем на 8º в любом направлении за последние 2 - 3 месяца;
* Снижение зрения более чем на 1 десятую остроты зрения за последние 2 - 3 месяца.
После повторного осмотра офтальмолога ЭОП считается неактивной при наличии 1 – 3 баллов, активной - при 4 и более баллах (CAS ≥4/10).
Все перечисленные симптомы присутствуют у данной пациентки, соответствующие средней степени патологического процесса (вовлечены мягкие ткани орбиты с признаками оптической нейропатии), без явной угрозы потери зрения и без признаков поражения роговицы. Лабораторные данные подтверждают диагноз тиреотоксикоза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#paragraph_6pap7[(4)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследования гормонального статуса и УЗИ щитовидной железы
Обоснование
Рекомендуется офтальмологу для принятия решения о возможности лечения оценить заключение врача-эндокринолога (срок давности не более 1 месяца), включающего результаты исследования гормонального статуса (ТТГ, своб. Т3, своб. Т4, антител к рецептору ТТГ) [13, 16, 19], ультразвукового исследования ЩЖ и рентгеновской остеоденситометрии по показаниям
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 2.5 Иная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_mste4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бесконсервантные увлажняющие средства
Обоснование
Рекомендуется лечение любой ЭОП (не зависимо от степени активности и тяжести) сопровождать симптоматической терапией. Всем пациентам с ЭОП и повреждением роговицы (ССГ) рекомендуют местное применение препаратов, увлажняющих роговицу в течение дня и/или мазей на ночь, при кератопатии – дополнительно назначение антисептиков, препаратов, обладающих репаративными свойствами и мазевых форм, при более значительных повреждениях – антибактериальные капели, репаранты и глазные мази
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 3.1 Консервативное лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_7voek[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется
Обоснование
Рекомендуется пациентам с симптоматической диплопией ношение призматических очков, что возможно при девиации глаза до 100
У пациентки отсутствуют ограничения подвижности глазных яблок и диплопия
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 3.1 Консервативное лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_r1b3k[(1)]
Рекомендуется поддержание стойкого эутиреоидного состояния при проведении консервативного лечения для профилактики прогрессирования ЭОП
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 3.1 Консервативное лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_eknno[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
физиотерапии
Обоснование
Рекомендуется проведение физиотерапии в составе комплексного лечения ЭОП. Лечебный курс, состоит из 10 сеансов, индивидуально составленных для каждого пациента после изучения функционального состояния органа зрения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 3.1 Консервативное лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_c9q8g[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трех месяцев
Обоснование
Рекомендуется в качестве терапии первого выбора при активной ЭОП и при оптической нейропатии внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона{asterisk}{asterisk} (пульс-терапия) по протяженной схеме (в течение трех месяцев)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 3.1 Консервативное лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_1cf7i[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1000
Обоснование
Рекомендуется при первом внутривенном введении препарата взрослым пациентам выбирать стартовую дозу метилпреднизолонаисходя из расчета 7,5 мг на кг веса, но не более 1000 мг метилпреднизолонапри отсутствии абсолютных противопоказаний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 3.1 Консервативное лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_fa2m3[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
соблюдать здоровый образ жизни и отказ от курения
Обоснование
Рекомендуется полный отказ от курения пациентов с ЭОП для профилактики утяжеления течения заболевания. Отказ от курения - обязательная рекомендация курящим пациентам с ДТЗ и ЭОП при подготовке к РЙТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 5. Профилактика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_ks3t3[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Эндокринная офтальмопатия обоих глаз, активная стадия, средней степени тяжести. Тиреотоксикоз
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
