Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Молодой человек 33 лет обратился к офтальмологу поликлиники.
Жалобы
На умеренный болевой синдром, светобоязнь, слезотечение, покраснение глазного яблока, появление плавающих мушек и снижение зрения правого глаза.
Анамнез заболевания
Отмечает постепенное снижение остроты зрения правого глаза с жалобами на несильную светобоязнь, слезотечение, покраснение глазного яблока, с незначительными болями в глазном яблоке в течение 5-ти дней на фоне общего недомогания по типу гриппоподобного состояния. До этого оба глаза видели одинаково хорошо.
Анамнез жизни
- наблюдается по поводу ВИЧ инфекции в центре СПИДа последние 7 лет;
- лечение ВААРТ (Высокоактивная антиретровирусная терапия) не получал;
- аллергологический анамнез не отягощен;
- курит, алкоголем не злоупотребляет;
- работает менеджером;
- отмечает частые вирусные респираторные заболевания
Объективный статус
Острота зрения:
Visus OD = 0,2 не корригируется
Visus OS = 1,0
Пневмотонометрия OD/OS = 18,6/14,5 мм рт. ст. без гипотензивных глазных капель.
OD: незначительная светобоязнь, слезотечение, болевые ощущения при пальпации глазного яблока (цилиарная болезненность), периконеальная инъекция, отделяемого нет, придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии на эндотелии роговицы крупные преципитаты, передняя камера средняя, влага с опалесценцией (Тиндаль {plus}1), радужка незначительно отечная, зрачок круглый реакция вялая, хрусталик прозрачен, в стекловидном теле клеточная реакция до {plus}2, глазное дно за флером, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, с незначительным отеком, в макуле плоский отек, рефлекс снижен, в нижнем сегменте с 9 до 3-х часов на средней периферии отек сетчатки белесого цвета с сливающимися светло-желтыми инфильтратами с четко очерченным краем на периферии, в нижнем сегменте сосуды извиты, артерии расширены, вены полнокровны, по сосудам периваскулярные муфты, с мелкими ретинальными кровоизлияниями.
OS: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии роговица прозрачная, передняя камера средняя, радужка спокойная, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход калибр сосудов без особенностей, макулярная зона без грубых изменений.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови и определение количества CD4 Т-клеток
Выраженная лейко- и тромбопения: +
Эритроциты 4,1 × 1012/л (норма 3,7-4,7 × 1012/л) +
Лейкоциты 3,4 × 109/л (норма 4,0-9,0 × 109/л) +
Гемоглобин 137 г/л (норма 140-160 г/л) +
Эозинофилы 2% (норма 1-5%) +
Палочкоядерные 7% (норма 1-6%) +
Лимфоциты 10% (норма 20-45%) +
Моноциты 3% (норма 3-9%) +
Сегментоядерные 78% (норма 47-72%) +
Тромбоциты 112 × 109/л (норма 120-140 × 109/л) +
СОЭ 21 мм/ч (норма до 10 мм/ч.) +
Количество CD4{plus} 350 кл/мл, показывает признаки сниженного иммунного ответа (норма 500-1600 кл/мл)
Исследование крови на наличие антител (IgM и IgG) методом ИФА на вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус герпеса человека 6-го и 8-го типов, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барр, токсоплазму, хламидии, туберкулез
*Обнаружены:* +
IgM и IgG на вирус простого герпеса 1-го типа, +
IgG на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 2-го типа, герпес-зостер. +
Не обнаружены: +
IgM на вирус простого герпеса 2-го типа, цитомегаловирус, герпес-зостер. +
IgM и IgG на вирус герпеса человека 6-го и 8-го типа, вируса Эпштейна-Барр, туберкулеза, хламидии, токсоплазмы
Норма: IgM и IgG – не обнаружены.
Исследование соскоба эпителия конъюнктивы методом ПЦР на вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус герпеса человека 6-го и 8-го типов, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барр, токсоплазму, хламидии, туберкулез
*Обнаружены:* +
ДНК- вируса простого герпеса 1-го типа. +
Не обнаружены: ДНК вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов, вируса герпеса человека 6-го и 8-го типов, цитомегаловируса, герпес-зостер, вируса Эпштейна-Барр, токсоплазмы, хламидии, туберкулеза. +
Норма: ДНК – не обнаружены.
Количественное определение С-реактивного белка
СРБ 5,3 мг/л, С-реактивный белок повышен незначительно (норма до 5,0 мг/л)
Исследование функций щитовидной железы
ТТГ (тиреотропный гормон) - 1,24 мМЕ/л (норма 0,4-4,0 мМЕ/л) +
Т4 своб. (тироксин свободный) - 12,2 ммоль/л (норма 9,0-19,05 ммоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое В-сканирование глазных яблок
ОD - выявляются помутнения повышенной акустической плотности в задних отделах стекловидного тела в центральной зоне и нижнем сегменте +
ОS - стекловидное тело без особенностей. +
Норма: При В-сканировании стекловидное тело должно быть без особенностей (прозрачное)
Флюоресцентная ангиография
*Заключение:* Флюоресцентная ангиография - за незначительным флером вследствие изменений стекловидного тела. +
ОD -- В ранней фазе исследования выявляется экстравазальный выход флюоресцеина в нижнем сегменте с выраженными зонами гипофлюоресценции по зонам ишемии и слабой гиперфлюоресценции в виде цветка в макуле, в поздних фазах отмечается усиление гиперфлюоресценции по сосудам в нижнем сегменте на фоне обширных зон гипофлюоресценции, выраженной гиперфлюоресценции в области макулы и незначительной гиперфлюоресценции диска зрительного нерва. +
ОS – без признаков патологической флюоресценции. +
Норма: При проведении флюоресцентной ангиографии признаков патологической флюоресценции не выявлено.
Оптическая когерентная томография макулярной области
*Заключение:* в правом глазу визуализируются увеличение толщины сетчатки до 370 мкм и аккумуляция интраретинальной жидкости в виде кист различного размера. Макулярный профиль деформирован в следствии кистовидного отека. +
В левом глазу макулярный профиль и толщина сетчатки не изменены. +
Норма: макулярный профиль и толщина сетчатки не изменены.
Оптическая когерентная томография перипапилярного слоя нервных волокон
*Заключение:* в нижнем секторе утолщение перипапилярного слоя нервных волокон до 180 мкм, в верхнем секторе до 120 мкм. Топографические параметры зрительного нерва находится в пределах возрастной нормы.
