Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной К. 68 лет обратился в поликлинику
Жалобы
* на давящие, сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, возникающие при быстрой ходьбе более чем на 250-300, проходящие после ее прекращения и/или приема нитратов в течение 2-5 мин.
Анамнез заболевания
• с 47 лет отмечает повышение АД до 160 и 100 мм рт ст , нерегулярно принимал капотен;
• в течение года отмечает эпизодически возникновение давящих, сжимающих болей за грудиной при интенсивных и длительных нагрузках, быстро проходящих в покое;
• в течение последних 3 месяцев отмечает небольшое ограничение повседневной активности: возникновение давящих, сжимающих болей за грудиной при быстрой ходьбе более чем на 250-300 м, проходящих в покое и/или после приема нитратов в течение 2- 5 мин.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* отец умер в возрасте 76 лет от ОНМК
* курит по 18 сигарет в день в течение 30 лет, алкоголем не злоупотребляет
* в анамнезе язвенная болезнь 12 перстной кишки
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост – 178 см, вес - 90 кг. ИМТ 28 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. ЧД – 20 в минуту, в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС – 80 ударов в мин. АД – 170 и 100 мм. рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, печень и селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Гемоглобин (г/л)
130-160
125
Гематокрит %
40-48
42,6
Лейкоциты
4-9
5,25
Эритроциты
4-5,1
4,34
Тромбоциты
180-320
290
MCV (фл)
80-94
83,3
MCH (пг)
27-31
29
MCHC %
33-37
34
Нейтрофилы %
45-72
52
Базофилы %
0-1
0,2
Эозинофилы %
0,5-5
1,5
Лимфоциты %
19-37
23
Моноциты %
3-11
7
СОЭ (мм/ч)
2-15
13
Биохимический анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Общий белок
64 - 82
70
Альбумин
32 - 48
35
Мочевина
2,5 - 6,4
4,8
Креатинин
53 - 115
90
Холестерин общий
3,2 – 5,6
4,5
ЛПНП
< 3,90
2,8
Триглицериды
0,41 – 1,80
2,2
Билирубин общий
3,0 – 17,0
15,3
АЛТ
15 - 61
42
АСТ
15 - 37
20
Мочевая кислота
155 - 428
320
Глюкоза
3,2 – 5,5
4
Общий анализ мочи
Наименование
Нормы
Результат
Цвет
Соломенно-желтый
Прозрачность
Полная
Неполная
Удельный вес
1,005
1,01-1,025
Белок
Neg
отрицательно
Глюкоза
Neg
отрицательно
Кетоновые тела
Не обнаружено
Не обнаружено
Билирубин в моче
Не обнаружено
Не обнаружено
Эпителий плоский
0-3
1-4
Лейкоциты
0-3
3-5
Эритроциты неизмененные
0-3
2-3-4
Соли
Не обнаружено
Оксалаты умеренно
Бактерии
Не обнаружено
Мало
Определение Тропонина Т
Наименование
Нормы
Результат
Тропонин Т
< 0,4
0,19
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ
Синусовый ритм. ЧСС – 75 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии ЛЖ.
ЭКГ.jpg
ЭХО-КГ
ЛП – 4,1см, ПЖ – 2,6см, КДР – 5,2см, КСР – 3,6см; КДО – 131мл, КСО – 56мл, УО – 75мл; Т МЖП – 1,1 – 1,5см, Т ЗСЛЖ – 1,0 – 1,4см; ФВ – 58%. Масса миокарда ЛЖ – 236гр., индекс массы миокарда ЛЖ – 134.
*Заключение:* полости сердца не расширены. Клапаны интактны. Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ. Сократительная функция сохранена.
Допплер: регургитация на МК I ст.
ЭХО-КГ.jpg
Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой
Протокол BRUCE, исследование проводилось без терапии. Максимально достигнутая ЧСС – 120 в минуту (68% от допустимой ЧСС). При ЧСС выше 115 в минуту зарегистрирована устойчивая нарастающая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF до 2мм. Пациент предъявлял жалобы на давящие боли в области сердца.
*Заключение:* толерантность к нагрузке средняя. Проба положительная. Реакция АД на нагрузку нормотоническая, Нарушения сердечного ритма и проводимости не индуцированы.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
биохимический анализ крови
Обоснование
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ), с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8qkcqp[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭКГ в покое
стресс-ЭКГ с физической нагрузкой
ЭХО-КГ в покое
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на ИБС рекомендуется проводить ЭКГ в покое, а также во время или сразу после эпизода боли.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)]
Так как у пациента промежуточная предтестовая вероятность - 77%, проба с физической нагрузкой может быть применима с целью выявления ишемии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_093o7u[(1)]
Проведение трансторакальной ЭХО-КГ в покое рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИБС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_3sbm5k[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ИБС: стенокардия напряжения II ФК. АГ III ст, 2 ст., риск 4
Обоснование
У пациента типичная стенокардия напряжения, отвечающая стандартным критериям: характер боли, условия возникновения и купирования болевого синдрома. Несмотря на снижение толерантности к физическим нагрузками, ухудшение состояния отмечается в течение 3 месяцев, что соответствует стабильному течению заболевания. У пациента незначительное ограничение повседневной активности, что соответствует II функциональному классу. Наличие ассоциированного клинического состояния с 2 степенью повышения АД позволяет стратифицировать очень высокий риск АГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#tablePA3-1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
совокупностью факторов риска, оценкой функции ЛЖ, индексом Дьюка, коронарной анатомией
Обоснование
Комплексная оценка вышеперечисленных факторов / критериев позволяет стратифицировать риск сердечно-сосудистой смертности или развития инфаркта миокарда.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#tablePA3-4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анализ кала на скрытую кровь
Обоснование
У пациента отмечается незначительное снижение уровня Hb, в анамнезе – язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезненность при пальпации в эпигастральной области.
Социально значимые заболевания в терапевтической практике. Стандарты раннего выявления и профилактики: руководство для врачей, 2023 г
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970475577/?anchor=list_item_v7c3k2#list_item_v7c3k2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
промежуточный
Обоснование
DTS от -10 до 4 – умеренный риск (ежегодная смертность – 1,25%)
Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации: руководство для врачей / С. Г. Горохова. - 6-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024 г
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970480632/?anchor=table_3ob4nt#table_3ob4nt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
короткодействующие нитраты плюс b-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов
Обоснование
Комбинированное назначение препаратов, снижающих пред– и постнагрузку, уменьшающих ЧСС , соответственно снижающих потребность миокарда в кислороде с одной стороны и, улучшающих доставку кислорода с другой, способны обеспечить эффективный контроль над симптомами.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8860iv[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_pkkj24[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антиагреганты, статины
Обоснование
Всем пациентам с ИБС для профилактики сердечно-сосудистых осложнений показаны статины, антиагреганты, в сочетании с повышенными цифрами АД – ингибиторы АПФ или БРА.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_uirt06[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
< 1,4
Обоснование
ИБС, АГ, совокупность факторов риска – очень высокий сердечно-сосудистый риск. Для пациентов с очень высоким риском таргетные значения < 1,4 ммоль/л
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
является абсолютным противопоказанием к назначению аспирина
Обоснование
При обострении язвенной болезни 12-перстной кишки возрастает риск кровотечений; ацетилсалициловая кислота оказывает ульцерогенный эффект
Аляутдин, Р. Н. Лекарствоведение: учебник / Р. Н. Аляутдин, Н. Г. Преферанская, Н. Г. Преферанский [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467169/?anchor=paragraph_3hd5co#paragraph_3hd5co[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
контроль АД, отказ от курения, снижение ИМТ
Обоснование
Комплексный подход в коррекции модифицируемых факторов риска достоверно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_6divhg[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
назначаются независимо от исходного уровня ЛПНП
Обоснование
Статины, наряду с гиполипидемическим эффектом, оказывают плейотропный эффект, тем самым снижают риск коронарных событий у пациентов с ИБС при нормальных значения ЛПНП
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_mbb30g[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ИБС: стенокардия напряжения IIФК. АГ III ст, 2 ст., риск 4
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
