Физическая и реабилитационная медицина - кейс 41

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент П. 23-х лет доставлен в приемное отделение многопрофильной клинической больницы бригадой скорой медицинской помощи из спортивного зала, где проходили соревнования по кик-боксингу

Жалобы

* на сильную головную боль, * светобоязнь, * тошноту, многократную рвоту

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что во время соревнований получил сильный удар по голове. Сознание не терял, продолжил бой. Через 20 минут, находясь в раздевалке, внезапно упал, потерял сознание, развился генерализованный тонико-клонический припадок, после которого пришёл в сознание, пожаловался на сильную головную боль распирающего характера, светобоязнь, отмечалась многократная рвота. Спортивным врачом команды вызвана бригада СМП. Через 40 минут бригадой скорой медицинской помощи пациент был доставлен в приемное отделение многопрофильной клинической больницы с направительным диагнозом «закрытая травма черепа с сотрясением головного мозга». , Здесь в работу мультидисциплинарной команды включился врач физической и реабилитационной медицины

Анамнез жизни

Со слов сопровождающего пациента спортивного врача команды, ранее у пациента периодически отмечалась эмоциональная лабильность, усиливающаяся после соревновательных сессий, часто жаловался на нарушения памяти, головные боли, расстройства концентрации внимания. Страдал нарушениями сна. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Профессиональных вредностей не имеет. * Образование среднее специальное * Не женат, детей нет. * Проживает с гражданской женой в благоустроенной квартире на 9 этаже дома с лифтом

Объективный статус

Состояние тяжелое. Пациент ориентирован в месте, времени и собственной личности. Несколько заторможен. Односложно отвечает на вопросы, быстро истощается. Периодически – психомоторное возбуждение. Масса тела – 90 кг, рост – 190 см. Температура тела – 37,5°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 74 в минуту, АД – 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпируется у края ребёрной дуги. Следы мочи на одежде. *Неврологический статус*: уровень сознания – 13 баллов по шкале Глазго. Ригидность затылочных мышц и положительный симптом Кернига с двух сторон под углом 110 градусов. Глазные щели равномерные. Движения глазных яблок в полном объеме, зрачки округлой формы, размеры не изменены, D=S. Фотореакции живые, симметричные. Конвергенция и аккомодация не нарушены. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при краевых отведениях глазных яблок. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Глотание не нарушено. Рефлекс с мягкого нёба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях – 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног живые, равномерные, патологических нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет относительно удовлетворительно. Тазовые функции контролирует.