Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 47 лет доставлен бригадой неотложной помощи в приемное отделение.
Жалобы
На момент осмотра беспокоит ощущение учащенного сердцебиения с ЧСС более 150 ударов в минуту, отмечает перебои в работе сердца, одышку, сильное головокружение и слабость. Болей в сердце на момент осмотра не отмечает.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы на учащенное сердцебиение появились накануне, без видимых провоцирующих факторов. Ранее в течение 3х лет отмечал два подобных приступа аритмии, с ЧСС порядка 170-180 ударов в минуту, ритмичные, которые не купировались самостоятельно и всегда требовали обращения в стационар либо вызова бригады неотложной помощи. Вводимые медикаментозные препараты назвать затрудняется.
Артериальной гипертензии нет. При самоконтроле АД в пределах 130 и 80 мм рт. ст.
Постоянно антиаритмическую терапию не получает, при приступе учащенного сердцебиения принимал седативные препараты, без значимого эффекта. Сегодня на фоне учащенного сердцебиения стал ощущать сильное головокружение, признаки предобморочного состояния, в связи с чем вызвал скорую помощь и был доставлен в стационар.
Анамнез жизни
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* профессионально спортом не занимался
* аллергических реакций не было
* наследственный анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. В сознании, контактен. Рост 178 см, масса тела 84 кг. ИМТ 26,5. Кожные покровы повышенной влажности, бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, регулярные, тахикардия 150 ударов в минуту, АД 94/68 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
{nbsp}
По результатам ЭКГ выявляется регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS с ЧСС 150 ударов в минуту
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Осмотр на фоне тахисистолии. Аорта уплотнена, диаметр 3,1 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 2,4 см (N>1,5), кровоток 1,5 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,0 см (N<1,0), конечный диастолический размер 3,8 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 92,5 г/м2 (N≤95), фракция выброса 52% (N≥54). Обструкции выносящего тракта левого желудочка нет. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки не изменены, кровоток 0,87 м/с (N<1,3), регургитация 1-2 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 4,8 см (≤3,8), объем 61,2 мл (≤52). Диаметр легочной артерии 2,1 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 31 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,9 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,4 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,6 м/сек (N<0,7), регургитация 1-2 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,5 см (N<4,0), объем 41 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,9 см (N≤2,2), на вдохе 0,8 см (N – спадение в вдохе >50%). Полость перикарда не изменена.
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Суточное мониторирование артериального давления
Тип суточного профиля АД оценивается как нормотензивный. +
Зарегистрировано нормальное среднее АД днем (САД 122 мм рт. ст., ДАД 96 мм рт. ст.) и в ночное время (САД 106 мм рт. ст., ДАД 61 мм рт. ст.). +
Днем максимальные цифры САД 156 мм рт. ст. (в ходе лестничной пробы), ДАД 102 мм рт. ст. Минимальное САД 98 мм рт. ст., ДАД 66 мм рт. ст. +
В ночное время максимальные цифры САД 115 мм рт. ст., ДАД 69 мм рт. ст. Степень снижения АД в ночное время — норма.
трансторакальное эхокардиографическое исследование
Обоснование
Анализ ЭКГ в 12-отведениях позволяет верифицировать наличие нарушений ритма, определить ЧСС, возможные нарушения проводимости, ишемические изменения и признаки структурной патологии сердца.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Трансторакальная эхокардиография рекомендуется всем пациентам для выбора оптимальной тактики лечения. Данный метод позволяет выявить органическую патологию (например, клапанные пороки), оценить размеры и функцию ЛЖ (систолическую и диастолическую), состояние предсердий и функцию правых камер сердца
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
высокочувствительного тропонина
электролитов
Обоснование
С целью исключения острого ишемического повреждения миокарда при подозрении на вторичный характер аритмии в условиях нестабильной гемодинамики целесообразно определение кардиоспецифических маркеров (высокочувствительный тропонин)
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Электролитный дисбаланс (главным образом, гипокалиемия) может провоцировать развитие фибрилляции предсердий
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Трепетание предсердий
Обоснование
По данным осмотра и объективного обследования выявляется регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS с ЧСС 150 ударов в минуту. При анализе ЭКГ визуализируются типичные признаки трепетания предсердий (волны Р «пилообразной» формы, особенно в нижних отведениях (II, III, aVF), сооотношение предсердных и желудочковых сокращений составляет 2:1
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
CHA2DS2-VASc
Обоснование
Прогноз риска инсульта у пациентов с трепетанием предсердий (без поражения клапанов сердца) не отличается от такового при фибрилляции предсердий. Стратификацию необходимо проводить по шкале CHA2DS2-VASc
Клинические факторы риска инсульта, транзиторной ишемической атаки и системной эмболии по шкале CHA2DS2-VASc
^a| Факторы риска по CHA2DS2-VASc a| Баллы
a| *Застойная сердечная недостаточность*
Признаки/симптомы сердечной недостаточности или объективные доказательства снижения фракции выброса левого желудочка a| {plus}1
a| *Артериальная гипертензия*
Артериальное давление в состоянии покоя >140/90 мм. рт. ст. по крайней мере при двух повторных измерениях или текущая антигипертензивная терапия a| {plus}1
a| *Возраст 75 лет или старше* a| {plus}2
a| *Сахарный диабет*
Гликемия натощак >125 мг/дл (7 ммоль/л) или лечение пероральными сахароснижающими препаратами и/или инсулином a| {plus}1
a| *Перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия* a| {plus}2
a| Сосудистые заболевания
Перенесенный инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий или атеросклеротическая бляшка в аорте a| {plus}1
a| *Возраст 65–74 года* a| {plus}1
a| *Пол (женский)* a| {plus}1
{nbsp}
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
0
Обоснование
Клинические факторы риска инсульта, транзиторной ишемической атаки и системной эмболии по шкале CHA2DS2-VASc
^a| Факторы риска по CHA2DS2-VASc a| Баллы
a| *Застойная сердечная недостаточность*
Признаки/симптомы сердечной недостаточности или объективные доказательства снижения фракции выброса левого желудочка a| {plus}1
a| *Артериальная гипертензия*
Артериальное давление в состоянии покоя >140/90 мм. рт. ст. по крайней мере при двух повторных измерениях или текущая антигипертензивная терапия a| {plus}1
a| *Возраст 75 лет или старше* a| {plus}2
a| *Сахарный диабет*
Гликемия натощак >125 мг/дл (7 ммоль/л) или лечение пероральными сахароснижающими препаратами и/или инсулином a| {plus}1
a| *Перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия* a| {plus}2
a| *Сосудистые заболевания*
Перенесенный инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий или атеросклеротическая бляшка в аорте a| {plus}1
a| *Возраст 65–74 года* a| {plus}1
a| *Пол (женский)* a| {plus}1
{nbsp}
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий)
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неотложное восстановление синусового ритма
Обоснование
При гемодинамически значимом пароксизме фибрилляции / трепетания предсердий показано проведение неотложной кардиоверсии
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
синхронизированная электрическая кардиоверсия
Обоснование
Синхронизированная электрическая кардиоверсия постоянным током быстро и эффективно переводит трепетание предсердий в синусовый ритм и является методом выбора у пациентов с нарушениями гемодинамики при недавно возникшем пароксизме
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
чреспищеводную эхокардиографию
Обоснование
При наличии показаний к выполнению кардиоверсии в ранние сроки, необходимо провести транспищеводное эхокардиографическое исследование, позволяющее в большинстве случаев исключить тромбоз полости левого предсердия с последующим неотложным восстановлением синусового ритма.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
50
Обоснование
Электрическая кардиоверсия трепетания предсердий может быть выполнена с использованием меньшей энергии (50-100 Дж) по сравнению с фибрилляцией предсердий
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4
Обоснование
Цели лечения трепетания предсердий те же, что и при фибрилляции предсердий. Современные доказательные данные свидетельствуют, что риски развития инсульта при трепетании и фибрилляции предсердий не сильно отличаются. Поэтому антикоагулянтная терапия у данных пациентов должна назначаться по тем же показаниям, что и при фибрилляции предсердий, в том числе, при проведении электрической кардиоверсии. Минимально рекомендованный срок антикоагуляции составляет 4 недели после эффективного восстановления синусового ритма.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
катетерную аблацию трепетания предсердий
Обоснование
Аблация каватрикуспидального перешейка в случае трепетания предсердий (типичной формы истмус-зависимого трепетания с циркуляцией хода возбуждения против часовой стрелки и не типичной формы с направлением волн по часовой стрелке) является эффективной и приводит к восстановлению синусового ритма в 90-95% случаев. +
Аблация истмуса сравнительно безопасна, более надежно восстанавливает синусовый ритм по сравнению с антиаритмической терапией и рекомендуется при наличии рецидивов трепетания предсердий. +
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
создание линии двунаправленного блока между кольцом трикуспидального клапана и нижней полой веной
Обоснование
Аблация каватрикуспидального перешейка является эффективной и приводит к восстановлению синусового ритма в 90-95% случаев. При типичном истмус-зависимом трепетании предсердий для достижения эффективного результата необходимо создание линии двунаправленного блока между кольцом трикуспидального клапана и нижней полой веной.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Показать разбор решения
Диагноз
Трепетание предсердий
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
