Фтизиатрия - кейс 145

Правильный ответ:

• диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
• микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена, посев на жидкие и плотные питательные среды

Обоснование

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергенов бактерий) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_ivr243[(1)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)] Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(2)]

Правильный ответ:

• обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]

Правильный ответ:

• Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: * раннего инфицирования МБТ – получала противотуберкулезные препараты, * клинико-рентгенологических и иммунологических данных: наличие интоксикационного синдрома (кашель с мокротой, слабость, быструю утомляемость, повышенную температуру тела в вечерние часы). * На основании рентгенологической картины - в нижней доле правого легкого субплеврально, определяется инфильтративная тень, однородная, не связанная с корнем размером 36х14 мм. * Данных иммунологической диагностики: диаскинтест - папула 18 мм. * Микробиологического исследования мокроты – методом микроскопии и посева на в на жидкие и плотные питательные среды - КУМ обнаружены (1+) Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения); https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gg5gmd[(1)]

Правильный ответ:

• исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды

Обоснование

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)] Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(2)] Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(3)]

Правильный ответ:

• лекарственно-чувствительному

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения - при установленной чувствительности МБТ к изониазид и рифампицину (или только к рифампицину при отсутствии результатов устойчивости к изониазиду до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_i743gn[(1)]

Правильный ответ:

• двукратно

Обоснование

Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_3bnf3g[(1)]

Правильный ответ:

• изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол

Обоснование

Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов – изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gmrgdj[(1)] Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида назначение этамбутола. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_i1q560[(2)]

Правильный ответ:

• 60

Обоснование

В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_q5drnp[(1)]

Правильный ответ:

• один

Обоснование

Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=table_dq5fuu#table_dq5fuu[(1)] I группа ДН - Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#table_6iqrf7[(1)]

Правильный ответ:

• этамбутола

Обоснование

Перед назначением обязательно проверяют остроту зрения, поля зрения и цветоощущение, раз в месяц необходим контроль над остротой зрения и цветоощущением. При нарушениях зрения препарат отменяют, так как он вызывает дозозависимый ретробульбарный неврит зрительного нерва. Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_4bl2ll#paragraph_4bl2ll[(1)] Этамбутол - ретробульбарный неврит, ежемесячный контроль остроты зрения и цветовосприятия. Лечение пациентов терапевтического профиля : учебник / В. М. Нечаев, Л. С. Фролькис, Л. Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477939/?anchor=table10-4#table10-4[(1)] Этамбутол — антимикробное ЛС, действует на внеклеточные и внутриклеточные микобактерии, активен только в отношении размножающихся микобактерий туберкулеза. Побочные реакции: снижение остроты зрения, сужение полей зрения, нарушения цветоощущения. Необходим ежемесячный контроль окулиста https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477939/?anchor=paragraph_c09d6v#paragraph_c09d6v[(2)]

Правильный ответ:

• этамбутола

Обоснование

Заболевания глаз со снижением остроты зрения являются противопоказанием для назначения противотуберкулезного препарата этамбутола. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_84uons[(1)] Этамбутол — антимикробное ЛС, действует на внеклеточные и внутриклеточные микобактерии, активен только в отношении размножающихся микобактерий туберкулеза. Побочные реакции: снижение остроты зрения, сужение полей зрения, нарушения цветоощущения. Необходим ежемесячный контроль окулиста. Лечение пациентов терапевтического профиля : учебник / В. М. Нечаев, Л. С. Фролькис, Л. Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477939/?anchor=paragraph_c09d6v#paragraph_c09d6v[(1)]