Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 60 лет госпитализирована по направлению участкового терапевта
Жалобы
на одышку при бытовых физических нагрузках, перебои и сердцебиения, отеки на ногах
Анамнез заболевания
Одышка и сердцебиение, нарушающие привычную физическую активность, беспокоят на протяжении нескольких месяцев. На протяжении последней недели появились и наросли отеки, одышка усилилась, стала возникать в покое, что послужило поводом для обращения за медицинской помощью.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 156 см, масса тела 78 кг. Кожные покровы сухие, гиперемия щек, выраженный цианоз губ и кистей рук. Симметричные отеки стоп и голеней до верхних третей. Дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24 в 1 мин. Пальпация области сердца: верхушечный толчок - в V межреберье по среднеключичной линии, на верхушке определяется «кошачье мурлыканье». Перкуторно границы относительной сердечной тупости: левая – по среднеключичной линии, верхняя – нижний край II ребра, правая – на 2 см латеральнее правого края грудины.Тоны сердца аритмичные, на верхушке выслушивается хлопающий I тон и дополнительный тон открытия митрального клапана. ЧСС 118 в 1 мин, пульс 102 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Размеры печени по Курлову: 12х10х10 см. Никтурия. Стул – склонность к запорам.
Результаты инструменталных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
ЭКГ.jpg
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Диаметр аорты 3,3 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,7 см (N>1,5), скорость кровотока 1,1 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,0 см (N<1,0), толщина задней стенки 0,9 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4,3 см (N<5,3), фракция выброса 56 % (N≥54). Митральный клапан изменен, с выраженным краевым фиброзом, комиссуры митрального клапана запаяны, передняя створка совершает «клюкообразное» движение, при этом движение створок митрального клапана однонаправленное при раскрытии, раскрытие резко ограничено, площадь митрального отверстия, рассчитанная планиметрически, не превышает 1,1 см2 (N>4.0), скорость трансмитрального кровотока 2,6 м/с (N<1,3), максимальный градиент давления 27 мм рт.ст., средний – 13 мм рт.ст., регургитация 1–2 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 5,5 см (N≤3,8), объем 136 мл (N≤58). Диаметр легочной артерии 2,68 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 65 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/с (N<0,9), регургитация 1–2 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого желудочка 3,5 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,6 м/с (N<0,7), регургитация 2–3 степени (N – не выше 1–2 степени). Размер правого предсердия 4,8 см (N<3,8), объем 105 мл (N<52). Нижняя полая вена на выдохе 2,6 см (N≤2,2), на вдохе 2,0 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.
*Заключение.* Митральный порок сердца, с учетом особенностей морфологических изменений наиболее вероятна ревматическая этиология порока: тяжелый митральный стеноз и небольшая (1–2 степени) недостаточность, выраженный краевой фиброз створок. Выраженная дилатация левого предсердия. Значительная комбинированная легочная гипертензия. Небольшая дилатация правого желудочка, значительная дилатация правого предсердия. Вторичная трикуспидальная недостаточность 2–3 степени. Признаки повышения центрального венозного давления.
Вопросы по задаче
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
митрального стеноза
Обоснование
Рекомендуется при аускультации обратить внмание на усиленный первый тон сердца, щелчок открытиямитрального клапана, низкочастотный среднедиастолический шум и его пресистолическое усиление.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральный стеноз, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/#paragraph_ogpr0i[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
IV
Обоснование
Классификация ХСН по функциональному классу:
* I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
* II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
* III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
* IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_shkfik[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
II Б
Обоснование
Выраженные нарушения гемодинамики, с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_f7ghc2[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трансторакальное эхокардиографическое исследование
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Обоснование
Эхокардиография рекомендуется:
* Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности.
* Пациентам с уже установленным диагнозом СН для оценки состояния клапанного аппарата сердца, функции правого желудочка и давления в лёгочной артерии рекомендуется эхокардиография с целью выявления лиц с клапанными нарушениями, подходящими для хирургической/инвазивной коррекции
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_5erh7q[(1)]
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
критический
Обоснование
По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия выделяют 4 степени митрального стеноза:
* I степень – незначительный митральный стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см)
* II степень - умеренный митральный стеноз (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
* III степень - выраженный митральный стеноз (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
* IV степень - критический митральный стеноз (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральный стеноз, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/#paragraph_b37p5m[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фибрилляции предсердий
Обоснование
На ЭКГ имеются все признаки, характерные для фибрилляции предсердий: аритмия (разные интервалы RR), отсутствие зубцов Р, полиморфные волны f (особенно хорошо различимые в отведении V1).
Для ФП характерны:
* Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика).
* Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий.
* Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_i7dtm0[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
впервые выявленную
Обоснование
Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_iv4ija[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
считать высоким
Обоснование
К пациентам с МС, имеющим высокий риск тромбоэмболий в будущем, относят тех, у которых ранее были тромбоэмболии либо имеется пароксизмальная или постоянная фибрилляция предсердий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральный стеноз, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/#paragraph_bgr5qr[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
варфарин
Обоснование
У больных ФП и ТП со средним и тяжёлым митральным стенозом или механическим искусственным клапаном для профилактики риска тромбоэмболических осложнений рекомендованы антагонисты витамина К.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_la95hv[(1)]
ПОАК не рекомендованы для профилактики ТЭО пациентам с умеренным и тяжелым митральным стенозом
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_rtc5i9[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бета-адреноблокаторы
Обоснование
Бета-адреноблокаторы, дигоксин, дилтиазем или верапамил рекомендуются для контроля ЧСС при ФП у пациентов с нормальной или незначительно сниженной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) ≥40%)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_q6pqcb[(1)]
Бета-адреноблокаторы (предпочтительно кардиоселективные пролонгированного действия) — основа терапии, направленной на контроль частоты желудочкового ритма при сохраняющейся ФП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_1gvlh3[(2)]
Применение амиодарона для контроля частоты сердечных сокращений рекомендовано при неэффективности или невозможности использования других ритм-урежающих препаратов, а также пациентам с нестабильной гемодинамикой или значительно сниженной ФВ ЛЖ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_q2beat[(3)]
Антагонисты кальция не рекомендуются к применению при СН из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации у больных ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ns1rhb[(1)]
Применение ивабрадина рекомендуется пациентам только с синусовым ритмом
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_28ifqg[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диуретики
Обоснование
Пациентам с СНсФВ и застойными явлениями рекомендованы диуретики с целью устранения застойных явлений и уменьшения выраженности симптомов и признаков сердечной недостаточности
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_98r7o1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оперативное лечение митрального стеноза
Обоснование
Операция на МК показана пациентам с симптомным умеренным или тяжелым МС
https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральный стеноз, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/#paragraph_ku59e6[(1)]
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
