Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Первобеременная пациентка 25 лет находится в родовом блоке во втором периоде родов.
Жалобы
На головную боль, тошноту, мелькание «мушек» перед глазами, боли в животе.
Анамнез заболевания
Регулярная родовая деятельность началась дома 9 часов назад, одновременно произошло излитие околоплодных вод, в связи с чем пациентка вызвала бригаду скорой медицинской помощи и была доставлена в родильный дом. На основании данных осмотра в приемном отделении установлен диагноз: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. I период родов. Преэклампсия умеренно выраженная. Преждевременное излитие околоплодных вод.
Пациентка госпитализирована в родовой блок для родоразрешения. Первый период родов протекал без осложнений на фоне внутривенной инфузии сульфата магнезии, в родах проводилось обезболивание посредством эпидуральной анальгезии, гипотензивная терапия допегитом (цифры АД находились в пределах 130/85 (D), 140/90 (S) мм рт. ст.).
Во втором периоде родов появились вышеуказанные жалобы.
Анамнез жизни
Из перенесенных заболеваний пациентка отмечает ветряную оспу (в детстве). Менархе в 14 лет, менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Настоящая беременность – первая, наступила самостоятельно, протекала без осложнений до 34 недель, когда впервые стали появляться отеки нижних конечностей. Через 2 недели на приеме у врача женской консультации зафиксировано повышение АД до 140/90 мм рт. ст., в общем анализе мочи выявлена протеинурия 0,6 г/л. Пациентке амбулаторно назначен препарат Допегит по 250 мг 3 раза в день, на фоне чего АД стабилизировалось на цифрах 130/85-140/90 мм рт. ст. Протеинурия по данным анализов мочи не превышала 1 г/л.
В течение последней недели пациентка отметила нарастание отеков, уменьшение диуреза.
Общая прибавка массы тела за беременность составила 20 кг.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. АД 160/90 мм рт. ст. (D), 170/100 мм. рт. ст. (S). Положение плода продольное, предлежание головное. Матка в гипертонусе во время и вне схваток, при пальпации болезненна. Схватки по 50-55 секунд, через 1-2 минуты, потужного характера, резко болезненные. Отмечается урежение ЧСС плода до 90 ударов в минуту без периода восстановления вне потуг. По данным КТГ регистрируется снижение амплитуды вариабельности базального ритма до 2-3 уд/мин с появлением повторяющихся поздних децелераций. В подтекающих околоплодных водах визуализируется кровь. +
По результатам клинического анализа мочи при поступлении протеинурия составила 3,5 г/л.
_Status obstetricus_: размеры таза 25-28-31-20 см, размер Соловьева 15 см, ромб Михаэлиса 11х11 см.
_Per vaginum_: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода находится в полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, близко к прямому. Малый родничок слева кпереди. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Пальпируются седалищные бугры и верхушка копчика. Внутренняя поверхность симфиза и крестца, крестцово-копчиковое сочленение, седалищные ости не доступны пальпации. Подтекают околоплодные воды, окрашенные кровью.
Вопросы по задаче
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Тяжелая преэклампсия
Обоснование
*_Преэклампсия тяжелая_* (наличие симптомов умеренной ПЭ и >1 из следующих критериев):
* *артериальная гипертензия*: САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. при двухкратном измерении с интервалом в 6 ч в состоянии покоя;
* протеинурия >5,0 г/л в 24 ч пробе мочи или >3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов или значение «3+» по тест-полоске;
* олигурия < 500 мл за 24 ч;
* *церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек* и т.д.);
* отек легких;
* цианоз;
* *боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте*;
* нарушение функции печени (повышение АлАТ, АсАТ);
* тромбоцитопения (< 100х106/л);
* задержка внутриутробного роста плода.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» - КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ – Клинические проявления преэклампсии – Диагностические критерии умеренной и тяжелой ПЭ (преэклампсии), а также ПЭ на фоне ХАГ (хронической артериальной гипертензии) – Преэклампсия тяжелая (стр. 93)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=Глава_29_Преэклампсия_эклампсия#Глава_29_Преэклампсия_эклампсия[Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). Глава 29. Преэклампсия, эклампсия]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия.Эклампсия.Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#tab1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гипертонус матки вне схватки
Обоснование
Клинические признаки ПОНРП (преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты):
* Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);
* Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, ассиметрия матки;
* Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутреннее, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);
* Признаки страдания плода;
* При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» - Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты – Клинические признаки ПОНРП (стр. 135-136)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/akusherskiekrovotecheniya_8/[Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», 2014 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/akusherskiekrovotecheniya_8/#paragraph_2ogea2[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
плацентарного фактора роста
Обоснование
Предикторы ПЭ в ранние сроки беременности
…Имеется опыт использования следующих комбинаций тестов:
а) Пульсационный индекс в маточных артериях (…);
- индекс резистентности;
- РАРР-А (связанный с беременностью плазменный протеин А) – снижение в первом триместре < 5-й процентили;
- AFP (альфа фетопротеин) – необъяснимое другими причинами повышение во втором триместре;
- hCG (хорионический гонадотропин) – повышение во втором триместре > 3 МоМ;
- Ингибин А – повышение в первом или втором триместре;
- sFit-1 и PIGF. Повышение уровня sFit-1 фиксируется за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии. Этим изменениям в свою очередь предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF, отмечающаяся на 13-16 неделях беременности.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» - ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ – Предикторы ПЭ в ранние сроки беременности (стр. 90)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/akusherskiekrovotecheniya_8/[Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», 2014 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/akusherskiekrovotecheniya_8/#paragraph_ubreqv[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
наличие стойкой брадикардии
Обоснование
Во II периоде родов
Аускультация плода с помощью акушерского стетоскопа или при помощи аппарата КТГ
При расположении головки в узкой части полости малого таза на КТГ во время потуги могут наблюдаться:
a. ранние децелерации до 80 уд/мин
b. кратковременные акцелерации до 180 уд/мин
c. ритм быстро восстанавливается вне потуги
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» - ПРИЛОЖЕНИЕ 2 – КТГ плода в родах (стр. 25)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rody_zad_2014_5/[Клинические рекомендации Акушерство и гинекология «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде», 2014 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rody_zad_2014_5/#КТГ_плода_в_родах[(1)]
Акушерская тактика
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
подозрение на отслойку плаценты
Обоснование
*Показания к экстренному родоразрешению (минуты):*
- кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты;
- острая гипоксия плода в сроке беременности более 22 недель.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» - ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ (стр. 96)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=Глава_29_Преэклампсия_эклампсия#Глава_29_Преэклампсия_эклампсия[Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). Глава 29. Преэклампсия, эклампсия]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия.Эклампсия.Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_6cbv6c[(1)]
Акушерская тактика
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
наложение акушерских щипцов
Обоснование
- При нахождении головки в широкой части малого таза, при отсутствии экстренных показаний к родоразрешению, может быть применена ВЭП (вакуум-экстракция плода). При наличии экстренных показаний (острая гипоксия плода, состояние роженицы) необходимо рассмотреть вопрос в пользу абдоминального родоразрешения.
- При нахождении головки в узкой части малого таза и отсутствии экстренных показаний к родоразрешению - с успехом могут быть использованы как АЩ, так и ВЭП. При наличии экстренных показаний (острая гипоксия плода, состояние роженицы) роды необходимо закончить путем операции АЩ,
- При нахождении головки в плоскости выхода малого таза возможно использование как АЩ, так и ВЭП.
Письмо Минздрава России от 23.08.2017 N 15-4/10/2-5871 О направлении клинических рекомендаций «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)»
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в плоскости узкой части полости малого таза
Обоснование
. Таблица 1. Анатомические ориентиры таза матери.
Головка в узкой полости малого таза:
- *Головка над лоном не определяется*, определяется лишь шейно-затылочная область
- Лонная и крестцовая кости не достигаются
- С трудом достигается крестцово-копчиковое соединение
- *Седалищные ости не определяются*
- *Стреловидный шов в косом размере ближе к прямому*
Письмо Минздрава России от 23.08.2017 N 15-4/10/2-5871 О направлении клинических рекомендаций «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)»
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
живого плода
Обоснование
Основные условия проведения влагалищных оперативных родов:
1) Полное открытие маточного зева и отсутствие плодного пузыря.
2) Живой плод.
3) Головное предлежащие, а также при затруднении выведения головки при родах в тазовом предлежании (АЩ).
4) Соответствие размеров таза матери и головки плода.
Письмо Минздрава России от 23.08.2017 N 15-4/10/2-5871 О направлении клинических рекомендаций «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)»
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
необходимость исключить потуги
Обоснование
Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению
Со стороны матери:
3) Анатомически узкий таз 2-3 степени сужения и клинически узкий таз;
4) Необходимость исключить потуги по состоянию роженицы (для наложения ВЭП);
5) Невозможность определить характер вставления головки.
Письмо Минздрава России от 23.08.2017 N 15-4/10/2-5871 О направлении клинических рекомендаций «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)»
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пудендальной
Обоснование
Обезболивание
Операцию АЩ возможно проводить под:
1) Общей внутривенной анестезией (на самостоятельном дыхании).
2) Общей анестезией с интубацией трахеи (при состояниях, угрожающих жизни роженицы).
3) Регионарной анестезией.
4) *Пудендальной анестезией (при нахождении головки ниже узкой части)*.
Письмо Минздрава России от 23.08.2017 N 15-4/10/2-5871 О направлении клинических рекомендаций «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)»
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
75
Обоснование
Регионарная аналгезия или анестезия – предпочтительный метод обезболивания для пациенток с ПЭ (преэклампсией) при уровне тромбоцитов >75·109/л при отсутствии коагулопатии, быстрого снижения количества тромбоцитов, на фоне одновременного применения антикоагулянтов.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» - РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ/ЭКЛАМПСИИ: СРОКИ, ВРЕМЯ, МЕТОД – Обезболивание родов и кесарева сечения (стр. 105)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=Глава_29_Преэклампсия_эклампсия#Глава_29_Преэклампсия_эклампсия[Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). Глава 29. Преэклампсия, эклампсия]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия.Эклампсия.Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_p3q5t1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эргометрина
Обоснование
При тяжелой ПЭ (преэклампсии) и эклампсии назначение алкалоидов спорыньи (эргометрина) следует исключить в связи с гипертензивным эффектом последних.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» - ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ (стр. 105)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=Глава_29_Преэклампсия_эклампсия#Глава_29_Преэклампсия_эклампсия[Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). Глава 29. Преэклампсия, эклампсия]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия.Эклампсия.Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_95rvj5[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Тяжелая преэклампсия
Экламптический припадок в родах
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
