Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов на консультацию в отделение пульмонологии к пациентке 55 лет с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония слева, средней степени тяжести.
Жалобы
На затрудненное дыхание, слабость, головокружение, кашель с гнойной мокротой до 100 мл в сутки.
Анамнез заболевания / Обстоятельства травмы
Заболела остро месяц назад, сначала отмечает появление слабости, недомогания, головную боль, затем появился непродуктивный кашель, повышение температуры до 38°. После обследования была госпитализирована в отделение пульмонологии с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония слева, средней степени тяжести. На фоне консервативного лечения отмечалось снижение проявлений интоксикации, но затем возобновилась гипертермия с проливными потами, появилась боль в грудной клетке при глубоком дыхании. 5 дней назад отмечает приступ сильного кашля, отходило много мокроты с гноем и прожилками крови, после чего температурная реакция нормализовалась.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: простудные заболевания, бронхит, хронические заболевания нет, профессиональных вредностей не имеет, онкологический анамнез отрицает.
В анамнезе: артериальная гипертензия (АД до 160/100 мм рт.ст.), вирусный гепатит В (ремиссия).
Вредные привычки: нет;
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
При осмотре состояние средней степени тяжести. t-37,7°С, ЧД- 29 в минуту, ЧСС-94 в минуту, АД 140/95 мм рт.ст. Пациентка повышенного питания. Кожный покров: акроцианоз. Выявлена одышка смешанного характера при незначительной нагрузке. При осмотре грудная клетка симметрична, левая половина отстает в акте дыхания. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах слева, при аускультации дыхание справа везикулярное, в н/отделах слева почти не выслушивается, но определяются влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия, границы сердца незначительно расширены влево. Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
Результаты обследования
Проведение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы
[options="header", cols="25%,^15%,^15%"]
|====
a| *Показатель* a| *Результат* a| *Нормы*
a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| *4,1* a| м. 4,4-5,0 ,
ж. 3,8-4,5
a| Гемоглобин (Hb), г/л a| *125* a| м. 130-16, ж. 120-140
a| Гематокрит (HCT),% a| *38* a| м. 39-49,
ж. 35-45
a| Цветовой показатель (ЦП) a| *0,8* a| 0,8-1,0
a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| *285* a| 180-320
a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| *11.0* a| 4-9
3+^| *Лейкоцитарная формула*
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| *8* a| 1-6
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| *73* a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| *0* a| 1-5
a| Базофилы, % a| *0* a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| *16* a| 19-37
a| Моноциты, % a| *3* a| 2-10
a| СОЭ, мм/ч a| *20* a| м. 2-10,
ж. 2-15
|====
Исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к а/б
[options="header", cols="25%,^10%"]
|====
2+^a| Выделенные микроорганизмы
a| Enterobacteriaceae | 1 х10^7^
2+^a| Антибиотикограмма*
a| Оксациллин/ Ампициллин a| I
a| Цефуроксим a| I
a| Клиндамицин a| -
a| Цефтриаксон a| S
a| Азитромицин a| S
a| Амикацин a| I
a| Меропенем a| S
|====
{nbsp}
{asterisk}S-чувствителен, I – умеренно устойчив, R - устойчив
Исследование мокроты на бациллу Коха
Отрицательный результат
Биохимический анализ крови
С-реактивный белок 7 мг/л, общий белок 52 мг/л, мочевина 6,1 ммоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, билирубин 18 мкмоль/л, холестерин 5,31 ммоль/л, АЛТ 18 МЕ/л, АСТ 27 МЕ/л
Общий анализ мочи
Удельный вес 1011, реакция кислая, белок-0,08, лейкоциты – 2-5 в п/зр.,эритр.- един., цилиндры гиалиновые – единичные
Бактериальный посев крови
Выделенные микроорганизмы: рост микрофлоры не выявлен
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
В паренхиме нижней доли левого легкого определяется участок воспалительной паренхиматозной инфильтрации неправильной формы, занимающий практически всю долю.
В центре инфильтрата зона деструкции округлой формы, до5 см в диаметре с отграничением, с уровнем жидкости, прилежит к висцеральной плевры и субсегментарному бронху, просвет которого не определяется. В средостении парааортальные и паратрахеальные лимфоузлы до 1,0 см в диаметре. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы.
Сосудистый рисунок легких усилен. Сердечно-сосудистый пучок в пределах конституционально-возрастных изменений. Диафрагма расположена типично. В плевральном синусе незначительное количество жидкости, толщиной до 5 мм.
Фибробронхоскопия
Под местной анестезией раствором лидокаина 2,0% - 8,0 мл осмотрено трахеобронхиальное дерево. В трахее без особенностей. Карина бифуркации острая. Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена.
Справа: слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная. Устья сегментарных бронхов округлой формы, респираторная подвижность сохранена. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве.
Слева: слизистая оболочка бронхов гиперемирована, отечная в области нижней доли. Мокрота гнойного характера в большом количестве. Выполнена санация бронхиального дерева.
*Заключение:* Гнойный эндобронхит слева. Катаральный эндобронхит справа.
