Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Аллергология и иммунология - кейс 36

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На консультацию к аллергологу-иммунологу направлен мальчик 3-х лет, находящийся на госпитализации в отделении диагностики и восстановительного лечения с диагнозом: Острый обструктивный бронхит.

Жалобы

На приступы затрудненного дыхания, сухой приступообразный кашель, осиплость голоса, шумное дыхание.

Анамнез заболевания

* С 2,5 лет посещает детский сад, с этого периода ребенок начал часто болеть ОРИ, на этом фоне отмечается длительный сухой приступообразный кашель (около 5 раз в год). * Со слов мамы, на фоне здоровья в ночное время эпизодически у ребенка возникает шумное дыхание, дистантные сухие хрипы. * Накануне (в начале октября) после дневной прогулки, где ребенок играл с опавшими листьями - приступ затрудненного дыхания, по поводу которого ребенок госпитализировался в инфекционный стационар с обструктивным бронхитом без температуры, где получал антибактериальную терапию, небулайзерную терапию будесонидом, ипратропия бромидом + фенотерол (беродуалом) – приступ купировался, но на 3-ий день после приема антибиотика - сыпь.

Анамнез жизни

* Ребенок от 3 беременности, 2 физиологических родов в срок * В раннем возрасте отмечались высыпания на коже щёк, купировались к 1 году * Профилактические прививки проведены по возрасту * Проба Манту с 2 ТЕ ППДЛ - норма. * Наследственный анамнез – отягощен: у матери сезонный аллергический ринит; у отца хроническая обструктивная болезнь легких, у старшей сестры гипоплазия доли легкого * Дома живет кот, перьевые подушки, большое количество мягких игрушек.

Объективный статус

* Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. * Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, периорбитальный цианоз. * Зев не гиперемирован, носовое дыхание не затруднено. * Частота дыхательных движений в покое 28 в минуту. * При аускультации легких – выслушивается жесткое дыхание, единичные свистящиехрипы на фоне удлиненного выдоха.

Результаты лабораторного метода обследования

Определение уровня специфических антител класса IgE

Тест	Результат	Ед.измерения	Должныезначения
d.farinae	3,01	kUA/l	0 - 0,34
d.pteronyssinus	2,54	kUA/l	0 - 0,34
Alternaria alternata	4,6	kUA/l	0 - 0,34
Aspergillus nigeria	1,12	kUA/l	0 - 0,34
Aspergillus fumigatus	0,71	kUA/l	0 - 0,34
Cladosporium	5,2	kUA/l	0 - 0,34
Перо подушки	7,5	kUA/l	0 - 0,34
Шерсть кошки	0,02	kUA/l	0 - 0,34
Амброзия высокая	0 Недетектируемый (0)	kUA/l	0 - 0,34
Полынь	0 Недетектируемый (0)	kUA/l	0 - 0,34

Результаты обследования

Компьютерная бронхофонография

На бронхофонограмме были выявлены колебания выраженной амплитуды в высокочастотной (>5 кГц) области. Имеются признаки бронхообструкции.

Рентгенография органов грудной клетки

Патологии не выявлено

Результаты обследования

Ингаляционные глюкокортикостероиды

На фоне проводимой терапии низкими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов у ребенка отмечались значительные улучшения, но на фоне ОРИ отмечался нетяжелый приступ затрудненного дыхания, и после завершения терапии эпизоды бронхообструкции возобновились.

Вопросы по задаче

План обследования

Значимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

определение концентрации общего IgE в сыворотке кровиопределение уровня специфических антител класса IgEопределение концентрации эозинофильного катионного протеинаопределение эозинофилов мокроты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение уровня специфических антител класса IgE

Обоснование

Исключать атопию рекомендуется у всех пациентов при наличии подозрения на диагноз астмы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_pu20c2[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза методами диагностики являются

Отметьте все подходящие варианты.

тест с метахолиномрентгенография органов грудной клеткикомпьютерная бронхофонографияспирометрия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенография органов грудной клетки
компьютерная бронхофонография

Обоснование

Для исключения альтернативных диагнозов рекомендовано проведение лучевого исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_mhms53[(1)]

Показатели функции внешнего дыхания рекомендовано использовать как для диагностики, так и для мониторинга астмы. Детям до 4-5 лет рекомендуется использовать исследования легочной функции, требующие меньших навыков и минимального взаимодействия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_p1e637[(1)]

План обследования

Дополнительным методом для постановки диагноза у детей до 5 лет может быть проведение пробного курса терапии

Отметьте все подходящие варианты.

стабилизатором мембран тучных клетокантигистаминными препаратами нового поколенияингаляционными глюкокортикостероидамипрепаратом кромоглициевой кислоты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингаляционными глюкокортикостероидами

Обоснование

Детям в возрасте до пяти лет рекомендуется проведение короткого пробного курса терапии (три месяца) ингаляционными глюкокортикостероидами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#table_c148vf[(1)]

Диагноз

Учитывая данные анамнеза, физикального осмотра и результатов исследований больному можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Первичная цилиарная дискинезияРецидивирующий бронхит с бронхообструктивным синдромомБронхиальная астма, аллергическая форма, средней степени тяжестиОстрая респираторная вирусная инфекция

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Бронхиальная астма, аллергическая форма, средней степени тяжести

Обоснование

На основании данных анамнеза (отягощённая наследственность по аллергическим заболеваниям; кожные проявления аллергии на первом году жизни; эпизоды затрудненного дыхания на фоне ОРИ; положительный эффект от терапии ИГКС, не соблюдение элиминационного режима); данных физикального осмотра (жесткое дыхание, хрипы на выдохе); данных лабораторных исследований (выявлена сенсибилизаци к бытовым аллергенам); данных инструментальных исследований(проявления бронхообструкции как центрального, так и периферического характера), можно поставить указанный диагноз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_4qqh2j[(1)]

Лечение

Рекомендации по ведению данного пациента должны включать

Отметьте все подходящие варианты.

проведение физиотерапевтических процедурограничение воздействия аллергеновношение защитной лицевой маскидлительное пребывание на свежем воздухе

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ограничение воздействия аллергенов

Обоснование

Рекомендовано ограничение воздействия аллергенов внутри помещений (пылевые клещи, домашние питомцы и плесневые грибы), так как они считаются основными триггерами и плесневые грибы). Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов/ триггеров позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_3ut2qd[(1)]

Лечение

В качестве стартовой базисной терапии данному ребенку рекомендовано назначить

Отметьте все подходящие варианты.

комбинацию низкой дозы ИГКС и β2-агониста длительного действиямонотерапию средними дозами ИГКСстабилизаторы мембран тучных клетокантагонисты лейкотриеновых рецепторов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

монотерапию средними дозами ИГКС

Обоснование

Так как ребенок ранее не получал лечения, и учитывая результаты проводимой пробной терапии низкими дозами ИГКС и невозможностью использования ИГКС/ДДБА, в качестве стартовой терапии рекомендовано назначить монотерапию средними дозами ИГКС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#pic1[(1)]

Лечение

Для быстрого купирования симптомов бронхиальной астмы данному ребенку необходимо рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

антихолинергические средстваингаляционные коротко действующие β2-агонистыкомбинацию низкой дозы ИГКС и β2-агониста длительного действияпероральные коротко действующие бронходилататоры

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингаляционные коротко действующие β2-агонисты

Обоснование

Целями лечения обострений БА является как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов. В качестве первой линии терапии рекомендуются возрастные дозы сальбутамола или комбинации коротко действующих β2-агонистов с ипратропия бромидом через ДАИ со спейсером или через небулайзер. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_ps049p[(1)]

Лечение

Рекомендованная продолжительность курса базисной терапии для оценки контроля над заболеванием и возможности перехода на другую ступень терапии должна составлять +_____+ мес

Отметьте все подходящие варианты.

121863

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

В случае, когда контроль достигнут и сохраняется в течение как минимум трех месяцев, можно рассмотреть возможность перехода на предыдущий этап лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_go4i59[(1)]

Лечение

На фоне проводимой базисной терапии у данного ребенка наблюдается выраженная положительная динамика, стабилизация состояния, контроль над заболеванием достигнут, возможно рассмотреть снижение объема базисной терапии за счет назначения

Отметьте все подходящие варианты.

кромоглициевой кислотыстабилизаторов мембран тучных клетокантагонистов лейкотриеновых рецепторовантигистаминного препарата нового поколения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антагонистов лейкотриеновых рецепторов

Обоснование

АЛТР рекомендуются при вирусиндуцированной БА, и может назначаться на 2 ступени терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_5vu9vm[(1)]

Лечение

Проведение ежегодной вакцинации от гриппа данному ребенку возможно только

Отметьте все подходящие варианты.

после отмены базисной терапиипосле длительной ремиссии заболеванияв случае, если ребенок привит от всех инфекций согласно Календарю профилактических прививокв периоде ремиссии на фоне стабильного состояния соответственно срокам Календаря профилактических прививок

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

в периоде ремиссии на фоне стабильного состояния соответственно срокам Календаря профилактических прививок

Обоснование

Детей с бронхиальной астмой вакцинируют против гриппа в период ремиссии соответственно Календарю на фоне базисной терапии. Базисную терапию на период вакцинации можно увеличить на 30-50%. Иммунопрофилактика-2018: справочник, 13-е издание, расширенное / В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский, Москва: Боргес, 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Tatochenko/?anchor=paragraph_b575ua#paragraph_b575ua[(1)]

Вариатив

Назначение ребенку в возрасте 2,5 лет антибиотикотерапии по поводу острого обструктивного бронхита без повышения температуры является

Отметьте все подходящие варианты.

методом диагностики _ex juvantibus_ошибкой веденияметодом лечениямерой профилактики инфекционных осложнений

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ошибкой ведения

Обоснование

Не рекомендована антибактериальная терапия при остром бронхите (вирусном, неосложненном) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_239/#list_item_46ap7[(1)]

Вариатив

Детям 6 лет и старше с персистирующими симптомами астмы и обострениями, несмотря на адекватную базисную терапию при условии правильной техники ингаляции и хорошего комплаенса, рекомендовано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

омализумабапреднизолонаиммунотерапиидупилумаба

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

омализумаба

Обоснование

Дополнительной терапией детям 6 лет и старше с аллергической персистирующей астмой среднетяжелого и тяжелого течения, плохо контролируемой высокими дозами ИГКС является препарата моноклональных антител к иммуноглобулину E – омализумаб https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_065ftq[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Бронхиальная астма, аллергическая форма, средней степени тяжести

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Бронхиальная астма, аллергическая форма, средней степени тяжести