Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 82 лет обратилась на консультацию к врачу-гериатру.
Жалобы
На общую слабость, «туман» перед глазами, боли в области левых бедра и голени из-за обширной гематомы, «синяки» на теле, а также шаткость при ходьбе, головокружение, нестабильность цифр АД.
Анамнез заболевания
Два месяца назад по рекомендации участкового кардиолога в связи с наличием фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца пациентка начала прием варфарина по 5 мг в сутки. Одновременно с пероральными антикоагулянтами была назначена ацетилсалициловая кислота с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. В течение последнего месяца МНО (международное нормализованное отношение) не проверяла, забывала. Последние несколько дней, со слов сына, появились «синяки» на ногах больной, нарастала слабость. За сутки до визита в клинику появились носовые кровотечения, что заставило обратиться к врачу.
Анамнез жизни
До 55 лет считала себя здоровой. С 55 лет дебютировала гипертоническая болезнь. Максимальные цифры АД – 180/105 мм рт. ст. В настоящее время принимает комбинацию лозартана 100 мг и амлодипина 10 мг, уровень АД - 130-160/80-100 мм рт. ст. В 80 лет диагностирована фибрилляция предсердий на фоне ишемической болезни сердца. В связи с повышенным уровнем холестерина длительно получает аторвастатин в дозе 20 мг/сутки. Менопауза с 54 лет. В 74 года оперирована по поводу двусторонней катаракты. Со слов сына, с 77 лет отмечается нарушение памяти на текущие события, дезориентация, «спутанность» сознания.
За последние 6 месяцев похудела на 6 кг, что связывает с отсутствием аппетита и уменьшением количества потребляемой пищи. Отмечает запоры до 4 суток. Пьет менее 1 литра в сутки. До 79 лет не требовалась посторонняя помощь в выполнении бытовых дел, прогулках и передвижении по городу.
Последние 4 года обращается к сыну за помощью в покупке и готовке еды, уборке дома, стирке постельных принадлежностей, прогулках, финансовых операциях. С 80 лет – снижение слуха, подбором слухового аппарата не занималась. В течение последнего года дважды падала дома. Передвижение по городу прекратила, в связи со страхом заблудиться или упасть на улице. Вдова, проживает с сыном в квартире на 2 этаже в доме без лифта. При ходьбе пользуется тростью. Имеет среднеспециальное образование. Работала поваром в школьной столовой.
Объективный статус
На момент обследования состояние больной удовлетворительное. Сознание несколько спутанно, возбуждена. Кожные покровы бледные, на коже многочисленные гематомы и экхимозы, преимущественно на нижних конечностях. На внутренней поверхности бедер и левой голени гематомы размером до 12 см. Губы цианотичны, под языком гематома диаметром 1,5 см. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Ритм сердца - правильный, тоны приглушены. ЧСС – 109 в 1 минуту. АД – 95/55 мм рт. ст. Живот - мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, моча светло-желтая. Стул обычного цвета, оформленный.
Шкала «Возраст не помеха» - 5 баллов (снижение слуха, снижение настроения, трудности перемещения, нарушение памяти и снижение веса). Базовая активность в повседневной жизни (индекс Бартел)– 55/100 баллов. Краткая батарея тестов физического функционирования – 5 баллов. Динамометрия – правая рука 10,7 и левая – 11,5 (снижение мышечной силы). Тест «встань и иди» - 38 сек. MMSE – 16 баллов. Оценка риска депрессии (PHQ) – 7 (вероятная депрессия). Индекс выраженности бессонницы - 17 баллов. Шкала оценки питания MNA – 22.
Результаты обследования
Оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED
4
Определение МНО (международное нормализованное отношение)
3
Определение уровня тромбоцитов и гемоглобина
Тромбоциты 120 000 в мкл, гемоглобин 116 г/л
Определение С – реактивного белка
6 мг/л
Определение витамина 25(ОН)D
>8 нг/мл
