Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 167

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 55 лет решил пройти медицинский осмотр.

Жалобы

Одышка при умеренной физической нагрузке, редкий сухой кашель.

Анамнез заболевания

В течение шести последних лет не обследовался, сухой кашель беспокоит в течение 6-7 месяцев, периодически на протяжении 2-3 лет наблюдается повышение температуры тела до 38°С, к которому пациент привык и не уделяет внимания.

Анамнез жизни

В анамнезе хронический обструктивный бронхит, частые простудные заболевания. Курит 30 лет по пачке в день, алкоголем не злоупотребляет. Онкологическиезаболевания не установлены. Контакт с инфекционными больными отрицает. Наследственность не отягощена. Профессиональный анамнез: по профессии автомеханик, в течение последних 7 лет работал в сфере торговли автомобилями.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. ИМТ 28 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Слизистые оболочки розовые влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Аускультативно дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы в средних и нижних отделах обоих легких. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы. Показатели общего и биохимического анализов (АСТ, АЛТ, общ. билирубин, общий холестерин, креатинин, глюкоза) крови, общего анализа мочи пациента в пределах референсных значений. Рентгенограмма органов грудной полости: выявлены явления диссеминации в средних отделах легких на фоне пневмосклероза и эмфиземы. Спирометрия: умеренное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу.

Результаты обследования

МСКТ органов грудной клетки

Двусторонняя перилимфатическая мелкоочаговая диссеменация в сочетании с неравномерным утолщением междольковых перегородок, перибронхиального и периваскулярного интерстиция.

Туберкулиновая проба

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л отрицательная.

ФГДС

Поверхностная гастропатия

Общий анализ мокроты

Количество 3 мл, слизистая, прозрачная. Альвеолярные макрофаги - 3 в поле зрения, эозинофилы -0 в поле зрения, лейкоциты – 1-3 в поле зрения.

Результаты инструментального метода обследования

Чрезбронхиальная биопсия лёгких

Эпителиоидно-клеточные гранулемы (гистологические признаки неказеозных гранулем) (Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#бронхоскопические[https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#бронхоскопические]

Результаты лабораторных методов обследования

Вопросы по задаче

План обследования

Для уточнения природы изменений в легких необходимо выполнить следующие начальные методы исследования

Отметьте все подходящие варианты.

туберкулиновую пробуобщий анализ мокротыФГДСМСКТ органов грудной клеткиУЗИ органов брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

туберкулиновую пробу
МСКТ органов грудной клетки

Обоснование

Туберкулиновая проба входит в перечень обязательных первичных исследований как в международных, так и в отечественных рекомендациях. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л при активном саркоидозе даёт отрицательный результат. (Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/[Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#4_методы_клинической_диагностики_саркоидоза[(1)]

Компьютерная томография в настоящее время является наиболее точным и специфичным методом диагностики внутригрудного и внелёгочного саркоидоза. (Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/[Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#8_методы_визуализации[(1)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратамМСКТ органов брюшной полостимокрота на КУМ трехкратночрезбронхиальную биопсию лёгких

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

чрезбронхиальную биопсию лёгких

Обоснование

Чрезбронхиальная биопсия лёгких является рекомендуемой биопсий при саркоидозе. Классическая чрезбронхиальная игловая биопсия внутригрудных лимфатических узлов - КЧИБ ВГЛУ (_синоним_ трансбронхиальная игловая аспирация ВГЛУ, международная аббревиатура TBNA). Проводится во время бронхоскопии специальными иглами, место пункции через стенку бронха и глубина проникновения выбирается заранее по данным компьютерной томографии. Проводится только при значительном увеличении ВГЛУ определенных групп. (Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/[Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#бронхоскопические[(1)]

Диагноз

На основании полученных данных можно выставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Саркоидоз легких, III стадия, впервые выявленный, хроническое течениеСаркоидоз легких I стадия, острое течениеСаркоидоз легких II стадия, подострое течениеСаркоидоз легких IV стадия, хроническое течение

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Саркоидоз легких, III стадия, впервые выявленный, хроническое течение

Обоснование

В настоящее время саркоидоз органов дыхания на основании результатов рентгенологического исследования грудной клетки разделяют на пять стадий (от 0 до IV). СТАДИЯ 0 Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. 5% СТАДИЯ I Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; паренхима лёгких не изменена. 50% СТАДИЯ II Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; патологические изменения паренхимы лёгких. 30% СТАДИЯ III Патология лёгочной паренхимы без увеличения внутригрудных лимфатических узлов. 15% СТАДИЯ IV Выраженный фиброз лёгких как ведущий рентгенологический синдром. 20% (Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/[Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#2_классификация_заболевания_клиническая[(1)]

Диагноз

Какие лабораторные методы следует провести для уточнения активности заболевания

Отметьте все подходящие варианты.

исследование уровня С-реактивного белка кровиисследование уровня антитела к ядерным антигенам (ANA) в сыворотке крови методом ИФАисследование содержания онкомаркеров СЕА, NSE в сыворотке кровиисследование уровня ангиотензинпревращающего фермента кровиисследование уровеня кальция в крови и мочеисследование содержания хлоридов пота

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

исследование уровня С-реактивного белка крови
исследование уровня ангиотензинпревращающего фермента крови
исследование уровеня кальция в крови и моче

Обоснование

С-реактивный белок — белок острой фазы воспаления, чувствительный индикатор повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме, однако мало репрезентативен как индикатор активности эпителиоидноклеточного гранулематоза. В норме менее 5 мг/л. Его повышение характерно для синдрома Лёфгрена и других вариантов острого течения саркоидоза любой локализации. (Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/[Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#paragraph_gc1s2[(1)]

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ). При гранулёматозных заболеваниях локальная стимуляция макрофагов ведёт к аномальной секреции ими АПФ. Перед взятием крови рекомендуется голодание в течение 12 часов и ограничение объема потребляемой жидкости. Прием стероидных гормонов следует прервать за 2 дня до проведения исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/[Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#paragraph_58jl7[(1)]

Уровень кальция в крови и моче. Нормальные величины содержания кальция в сыворотке крови следующие: общий 2,0—2,5 ммоль/л, ионизированный 1,05—1,30 ммоль/л; в моче — 2,5 – 7,5 ммоль/сут; в спинномозговой жидкости — 1,05 – 1,35 ммоль/л; в слюне — 1,15 – 2,75 ммоль/л. Гиперкальциемия при саркоидозе рассматривается, как проявление активного саркоидоза, вызванное гиперпродукцией активной формы витамина D (1,25- дигидроксивитамина D3 или 1,25(OH)2D3) макрофагами в месте гранулёматозной реакции. Гиперкальцийурия встречается гораздо чаще. Гиперкальциемия и гиперкальцийурия при установленном саркоидозе являются поводом для начала иммуносупрессивного лечения. В это связи следует быть осторожными с пищевыми добавками и витаминными комплексами, содержащими повышенные дозы витамина D. (Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/[Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#paragraph_mbsja[(1)]

Лечение

Для верификации диагноза с использованием метода чрезбронхиальной биопсии данного пациента следует направить в

Отметьте все подходящие варианты.

противотуберкулезный диспансермногопрофильную поликлиникудневной стационарспециализиованный стационар

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

специализиованный стационар

Обоснование

Для гистологической верификации диагноза больному необходимо выполнить инвазивное исследование – чрезбронхиальная биопсия легких, что осуществляется в условии стационара (Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/[Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#paragraph_fepao[(1)]

Лечение

Осуществление диагностической и лечебной помощи данному пациенту в плановом порядке после подтверждения диагноза следует проводить в

Отметьте все подходящие варианты.

амбулаторных условиях или в условиях дневного стационараусловиях онкологического диспансераусловиях противотуберкулезного диспансераусловиях специализиованного пульмонологического стационара

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара

Обоснование

В большинстве случаев диагностическая и лечебная помощь больным саркоидозом оказывается амбулаторно или в дневных стационарах. (Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/[Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#3_виды_формы_условия_оказания_медицинской_помощи_пациенту_с_саркоидозом[(1)]

Лечение

Предпочтительной тактикой ведения пациента на начальном этапе является

Отметьте все подходящие варианты.

назначение метотрексата 5-20 мг 1 раз в неделю, до 2-х летназначение преднизолона 0,5 мг/кг/сутки в сутки не менее 9 месяцев, пульс терапия 1 г в сутки 3 дня (или 3 дня через день)активное наблюдение с рентген-контролем изменений в легких каждые 2-3 месяцаназначение азатиоприна 50-200 мг в сутки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

активное наблюдение с рентген-контролем изменений в легких каждые 2-3 месяца

Обоснование

Поскольку частота ремиссий высока, лечение не показано бессимптомным больным с саркоидозом II и III стадии при лёгких нарушениях функции лёгких и стабильном состоянии (Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/[Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#положения_в_лечении_саркоидоза_имеющие_уровни_доказательности[(1)]

Лечение

В динамике у пациента через 3 месяца наблюдается нарастание одышки, учащение частоты кашля, рентгенологическое ухудшение в виде увеличения зон диссеминации. К рекомендованным мероприятиям в этом случае относится назначение

Отметьте все подходящие варианты.

преднизолона 0,5 мг/кг массы тела per os в сутки c постепенным снижением дозы в течение не менее 12 месяцевазатиоприна 50-200 мг в суткиингаляционных глюкокортикостероидов в средних дозах не менее 6 месяцевметотрексата 5-20 мг 1 раз в неделю, до 2-х лет

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

преднизолона 0,5 мг/кг массы тела per os в сутки c постепенным снижением дозы в течение не менее 12 месяцев

Обоснование

Системные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением болезни по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, требующих лечения. Лечение преднизолоном (или эквивалентной дозой другого ГКС) назначают в начальной дозе 0,5 мг/кг/сутки на 4 недели, затем дозу снижают до поддерживающей для контроля над симптомами и прогрессированием болезни в течение 6-24 месяцев. (Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/[Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#положения_в_лечении_саркоидоза_имеющие_уровни_доказательности[(1)]

Лечение

Ингаляционные глюкокортикостероиды при саркоидозе могут быть назначены в следующей ситуации

Отметьте все подходящие варианты.

при прогрессирующем течении болезнипри наличии бронхиальной гиперреактивностипри бессимптомном течении болезнина ранних стадиях заболевания

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

при наличии бронхиальной гиперреактивности

Обоснование

Ингаляционные ГКС не имеют значения ни в начальной, ни в поддерживающей терапии. Их можно применять в отдельных подгруппах пациентов с выраженным кашлем и бронхиальной гиперреактивностью. (Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/[Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#list_item_pu7pd[(1)]

Лечение

Лабораторным признаком активности саркоидоза является

Отметьте все подходящие варианты.

повышение трансаминазповышение СОЭповышение уровня кальция кровиповышение СРБ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

повышение уровня кальция крови

Обоснование

Нормальные величины содержания кальция в сыворотке крови следующие: общий 2,0—2,5 ммоль/л, ионизированный 1,05—1,30 ммоль/л; в моче — 2,5 – 7,5 ммоль/сут; в спинномозговой жидкости — 1,05 – 1,35 ммоль/л; в слюне — 1,15 – 2,75 ммоль/л. Гиперкальциемия при саркоидозе рассматривается, как проявление активного саркоидоза, вызванное гиперпродукцией активной формы витамина D (1,25- дигидроксивитамина D3 или 1,25(OH)2D3) макрофагами в месте гранулёматозной реакции. Гиперкальцийурия встречается гораздо чаще. Гиперкальциемия и гиперкальцийурия при установленном саркоидозе являются поводом для начала иммуносупрессивного лечения. В это связи следует быть осторожными с пищевыми добавками и витаминными комплексами, содержащими повышенные дозы витамина D. (Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/[Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#paragraph_mbsja[(1)]

Лечение

Рекомендуемая стартовая доза преднизолона для терапии саркоидоза _____ мг/кг/сутки

Отметьте все подходящие варианты.

0,250,750,51

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Рекомендуемая стартовая доза преднизолона для терапии саркоидоза является доза 0,5 мг/кг/сутки (Согласно федеральным согласительным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза Российского Респираторного Общества). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/[Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sarkoidoz/#table_76qau[(1)]

Лечение

Системные глюкокортикостероиды при саркоидозе показаны в следующей ситуации

Отметьте все подходящие варианты.

вторая стадия, отсутствие симптомовпрогрессирующее течение болезни (по рентгенологическим и функциональным даннымстабильная третья стадия с легкими функциональными нарушениямипервая стадия, отсутствие симптомов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

прогрессирующее течение болезни (по рентгенологическим и функциональным данным

Обоснование

Показать разбор решения

Диагноз

Саркоидоз легких, III стадия, впервые выявленный, хроническое течение

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Саркоидоз легких, III стадия, впервые выявленный, хроническое течение