Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная пациентка 29 лет, менеджер, пришла на прием к врачу-нефрологу по направлению из женской консультации по месту жительства. Срок беременности 32 неделя.
Жалобы
на
* эпизоды повышения АД до 140/85 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
В подростковом возрасте частые ангины (до 2 раз в год). Около 5 лет отмечает эпизоды потемнения мочи при повышении температуры на фоне ангин или ОРВИ. При диспансерном обследовании 6 месяцев назад выявлены изменения в анализах мочи: белок 1,0 г/л, эритроциты 20-25 в п/зр, повышение АД до 145/90 мм.рт.ст. Пациентке было рекомендовано обследование в нефрологическом стационаре, но наступила беременность. На учет по беременности в женской консультации встала на сроке 8 недель: на приеме АД 120/80 мм рт. ст., в анализах мочи белок 0,8 г/л, эритроциты 15-20 в п/зр, в биохимическом анализе крови общий белок 72 г/л, креатинин 82 мкмоль/л. Была рекомендована консультация нефролога, однако по семейным обстоятельствам пациентка уехала в другой город, где анализы не сдавала. При самостоятельном измерении артериального давления на сроке до 12 недель АД не превышало 120/80 мм рт. ст, в дальнейшем стала отмечать постепенное повышение АД - по дневнику самоконтроля колебания АД от 115/70 до 145/90 мм рт. ст. Вновь пришла на прием в женскую консультацию на сроке 31 неделя. При обследовании: АД 130/80 мм рт. ст, в анализах протеинурия 1,1 г/л, эритроцитурия 10-15 в п/зр. Направлена на консультацию нефролога в поликлинику.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции - ветряная оспа.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отёков нет. ИМТ – 19,5. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС 70в мин. АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, б/болезненный, увеличен в объеме за счет беременной матки. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурия отсутствуют. Стул оформленный, ежедневный.
Результаты лабораторных методов обследования
Суточная протеинурия
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Общий белок (суточная) | <0,03 г/с | 2,1 г/с |
| Суточный диурез | | 2100 мл |
Общий анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин (г/л) | 120,0 - 140,0 | 120,0 |
| Гематокрит (%) | 350 - 47,0 | 40,7 |
| Лейкоциты (10Е9/л) | 4,00 - 9,00 | 8,9 |
| Эритроциты (10Е12/л) | 4,00 - 5,70 | 4,37 |
| Тромбоциты (10Е9/л) | 150,0 - 320,0 | 220 тыс. |
| Ср.объем эритроцита (фл) | 80,0 - 97,0 | 93,2 |
| Ср.содерж.гемоглобина (пг) | 28,0 - 35,0 | 31,2 |
| Ср.конц.гемоглобина (г/дл) | 330 - 360 | 320 |
| Лимфоциты абс. (10Е9/л) | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс. (10Е9/л) | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Гранулоциты абс. (10Е9/л) | 1,20 - 7,00 | |
| Нейтрофилы абс.(10Е9/л) | 2,04 - 5,80 | 3,29 |
| Эозинофилы абс. (10Е9/л) | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс. (10Е9/л) | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты % | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты % | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Гранулоциты % | 42,00 - 80,00 | |
| Нейтрофилы % | 48,0 - 78,00 | 55,90 |
| Эозинофилы % | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову мм/час | 2 - 20 | 15 |
Биохимический анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| Наименование a| Нормы a| Результат
a| Общий белок(г/л) a| 60 - 80 a| 59
a| Альбумин (г/л) a| 35 - 50 a| 31
a| Мочевина (ммоль/л) a| 2,5 - 6,4 a| 3,2
a| Креатинин (мкмоль/л) a| 53 - 115 a| 55
a| Холестерин общий(ммоль/л) a| 1,4 - 5,2 a| 5,7
a| Триглицериды (ммоль/л) a| 0,20 - 1,70 a| 1,5
a| Билирубин общий (мкмоль/л) a| 3,0 - 17,0 a| 7,3
a| Билирубин прямой (мкмоль/л) a| 0,0 - 3,0 a| 1,0
a| АЛТ (Ед/л) a| 15,0 - 61,0 a| 16,0
a| АСТ (Ед/л) a| 13,0 - 35,0 a| 20,0
a| Щелочная фосфатаза(Ед/л) a| 50,0 - 136,0 a| 100
a| Гамма-ГТ (Ед/л) a| 18-100 a| 20
a| Мочевая кислота (мкмоль/л) a| 155,0 - 428,0 a| 160,0
a| Глюкоза (ммоль/л) a| 3,89 – 5,83 a| 4,0
a| Калий (ммоль/л) a| 3,5-5,0 a| 4,0
a| Натрий (ммоль/л) a| 136-145 a| 137
a| рСКФ (мл/мин) 2+^a| 122
|====
Клинический анализ мочи
| Показатели | Результат |
|---|
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | неполная |
| Относительная плотность | 1020 |
| Реакция | кислая |
| Белок | 1,0 г/л |
| Глюкоза | Нет |
| Кетоновые тела | Нет |
| Эпителий: | 0-1 |
| Лейкоциты | 0-1 в п/зр |
| Эритроциты: +
{nbsp} измененные +
{nbsp} неизмененные | {nbsp}
10-12 в п/зр +
0-1 |
| Цилиндры: | нет |
| Слизь | нет |
| Соли | нет |
| Бактерии | нет |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки - контуры ровные, нормальных размеров: левая 124×57×52 мм, толщина паренхимы 19 мм, правая 118×65×50 мм, толщина паренхимы 19-20 мм, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена.
*Заключение:* патологии не выявлено.
Суточное мониторирование артериального давления
За время мониторирования (24:38) средние значения АД составили 125 и 81 мм рт. ст., средняя ЧСС-83 в минуту. Умеренная тенденция к тахикардии в дневные часы (средняя ЧСС днем-86 в минуту). Степень снижения систолического (4%) и диастолического (7%) давления в ночные часы недостаточная (в норме 10-20%) – нон-диппер.
Максимальные значения АД – 153 и 91 мм рт. ст.
Дополнительная информация
У пациентки, с эпизодами синфарингитной макрогематурии в анамнезе, при обследовании до беременности, а также на 8 и 31-32 неделях гестации выявлены мочевой синдром одинаковой выраженности и умеренная артериальная гипертензия (с транзиторной нормализацией артериального давления в 1 триместре).
