Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Б. 23 лет обратилась в поселковую поликлинику к терапевту
Жалобы
На слабость, снижение работоспособности, ночную потливость, сердцебиение, округлые образования на шее, в подмышечных областях, левом и правом паху, отечность нижней конечности справа, ежевечерние подъемы температуры до 37, 4 С, кашель с отделением слизистой мокроты.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с начала августа прошлого года, когда впервые отметила появление слабости, повышенной ночной потливости и округлых, безболезненных образований на шее, в подмышечных и паховых областях с обеих сторон. Небольшой отек правой нижней конечности. Больная обратилась к сосудистому хирургу, который при допплеровском исследовании сосудов нижних конечностей не выявил никакой сосудистой патологии, а обнаружил увеличение паховых лимфоузлов с обеих сторон до 1,8 см. Была рекомендована консультация терапевта по месту жительства. Обратилась лишь в конце сентября, когда уже появилась субфебрильная температура, усилилась слабость и отек правой нижней конечности, появилось сердцебиение. Последнюю неделю до обращения появился кашель с отделением светлой мокроты.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально, менструации с 12 лет.
* Аллергоанамнез не отягощен
* Работает учителем. Контакта с профессиональными вредностями не было.
* Перенесенные заболевания - детские инфекции, острый бронхит.
* Беременность 1, роды без особенностей.
* Наследственность не отягощена.
Объективный статус
Объективный статус 1.jpgОбъективный статус 2.jpg
Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, умеренные отеки правой нижней конечности до уровня средней трети бедра.
Пальпируются шейные лимфоузлы до 1,5 см; подмышечные и паховые лимфоузлы до 2,0 см средней степени плотности, безболезненные.
В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД-16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС – 100 ударов в мин. АД 115 и 70 мм рт. ст. Зев слегка гиперемирован. Язык чистый.
Живот, мягкий, безболезненный, чувствителен при пальпации в правом и левом подреберье. Печень выступает на 4 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется на 5-6 см ниже края левой реберной дуги.
Стул полуоформленный. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Показатель
Результат
Норма
Единицы измерения
Лейкоциты
12,1
4,5-9
тыс/мкл
Палочкоядерные
7
1-5
%
Сегментоядерные
52
45-60
%
Эозинофилы
0
0,5-5
%
Базофилы
1
0-1
%
Лимфоциты
27
25-40
%
Моноциты
13
6-13
%
Эритроциты
2,1
4,1-4,5
млн/мкл
Гемоглобин
65
120-150
г/л
Цветовой показатель
0,89
0,80-1,02
-
Тромбоциты
67
180-320
тыс/мкл
СОЭ
36
2-10
мм/ч
Биохимический анализ крови
Наименование
Нормы
Общий белок, г/л
57 - 82
63,8
Альбумин, г/л
32 - 52
40,4
Азот мочевины, ммоль/л
3,2 - 8,2
5,9
Креатинин, мг/дл
0,5-1,3
0,82
Билирубин общий, мкмоль/л
3,0 – 21,0
38,9
Билирубин прямой, мкмоль/л
0,0 - 5,0
14,3
АЛТ, ед/л
0 - 40,0
29
АСТ, ед/л
0 - 40,0
39
ГГТ, ед/л
0-73,0
12
Щелочная фосфатаза, ед/л
70,0 - 360
57
Мочевая кислота, мкмоль/л
143,0 - 420,0
381
Лактатдегидрогеназа, ед/л
240,0 - 480,0
745
Железо сыворотки, мкмоль/л
9,0 - 30,4
32,3
Трансферрин, г/л
2,00 - 3,60
3,5
% насыщения железом
20 - 55
32
Ферритин, нг/мл
15,0 - 300,0
330
Глюкоза, ммоль/л
4,1 – 5,9
4,9
Электрофорез гемоглобина
Вариант-норма
Результаты инструментальных методов обследования
Биопсия лимфоузла с последующим его морфологическим и иммуногистохимическим исследованием
Биопсия правого подмышечного лимфоузла:
срезы ткани лимфоузла со стиранием нормального рисунка строения за счет плотно упакованных фолликулоподобных структур, клеточный состав которых представлен лимфоидными клетками с неправильной формой ядер.
*Заключение.* Картина фолликулярной лимфомы.
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) ткани биопсированного лимфоузла:
морфоиммуногистохимическая характеристика опухолевой ткани соответствует фолликулярной лимфоме 2 цитологического типа с фолликулярным характером роста.
КТ органов грудной и брюшной полости
При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки выявляются множественные яремные лимфоузлы, все группы средостенных лимфоузлов размером до 2,0 см. Стенки бронхов утолщены, уплотнены.
*Заключение*. Лимфаденопатия. Признаки диффузного бронхита.
При КТ органов брюшной полости печень не увеличена, отмечено увеличение селезенки до 193х64 мм, выявляются увеличенные лимфоузлы в воротах печени, селезенки, парааортальные лимфоузлы до 43х43мм.
*Заключение.* КТ- признаки внутрибрюшной лимфаденопатии, спленомегалии
Морфологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия)
Костномозговые полости диффузно выполнены лимфоидными клетками.
Элементы нормального гемопоэза в резко сниженном количестве.
*Заключение:* изменения в костном мозге характеризуют его лимфомное поражение.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови
клинический анализ крови
Обоснование
Уровень ЛДГ (повышение) включен в перечень параметров, на основании которых оценивают международные прогностические индексы при фолликулярной лимфоме (FLIPI). При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии (на фоне лимфомы) могут быть повышены общий и непрямой билирубин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/[Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/#list_item_qdum4m[(1)]
Наличие лимфатического лейкоцитоза, достаточно глубокой нормохромной анемии и тромбоцитопении в сочетании с генерализованной лимфаденопатией может быть крайне подозрительно в отношении лимфопролиферативного заболевания (лимфомы).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/[Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/#list_item_3s3q47[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
КТ органов грудной и брюшной полости
биопсия лимфоузла с последующим его морфологическим и иммуногистохимическим исследованием
трепанобиопсия
Обоснование
С целью стадирования процесса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/[Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/#list_item_u4csc5[(1)]
Диагноз лимфом на современном этапе устанавливается на основании только морфологического и иммуногистохимического исследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/[Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/#list_item_rhj37m[(1)]
Для стадирования и выявления поражения костного мозга, а также для определения терапевтической тактики.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/[Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/#list_item_5l65u3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Неходжкинская фолликулярная лимфома
Обоснование
Наличие лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, признаков интоксикации в сочетании с нормохромной анемией и тромбоцитопенией позволяет предположить наличие лимфомы. При морфологическом и иммуногистохимическом исследовании диагностирована фолликулярная (неходжкинская) лимфома
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=paragraph_2lb8ie#paragraph_2lb8ie[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/[Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/#paragraph_t2qr7v[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/#list_item_pd2ia1[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аутоиммунным гемолизом, подавлением эритропоэза
Обоснование
При лимфоме развивается вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия (у больной выявлена нормохромная анемия с повышением уровня билирубина). Кроме того, по данным трепанобиопсии выявлено лимфомное поражение костного мозга, что вызвало резкое сужение гемопоэза (эритропоэза в частности).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/[Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/#list_item_q8h9q4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
IV
Обоснование
Стадия лимфом определяется на основании классификации Ann Arbor, модификация Cotsworld. При поражении лимфоузлов по обе стороны диафрагмы и лимфомное поражение костного мозга свидетельствует о IV стадии распространения заболевания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/[Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/#table7.3.1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
иммунохимиотерапии
Обоснование
Только применение полихимиотерапии (цитостатических препаратов) способно сдерживать и контролировать рост клеток лимфатической опухоли.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/[Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/#list_item_vl05or[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
преднизолон
Обоснование
Глюкокортикостероиды, обладая лимфолитическим эффектом, эффективны при терапии лимфопролиферативных заболеваний и входят во многие режимы полихимиотерапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/[Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/#list_item_ntu9qd[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
синдром Кушинга, стероидную язву
Обоснование
Применение глюкокортикоидов вызывает синдром Кушинга вследствие снижения функции и/или атрофии коры надпочечников.
Механизм ульцерогенного действия глюкокортикоидов связан с их катаболическим действием и подавлением синтеза простагландинов и заключается в повышении секреции соляной кислоты, снижении образования слизи и торможении регенерации эпителия.
Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5881
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=paragraph_cc9jf5#paragraph_cc9jf5[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=paragraph_jsq32l#paragraph_jsq32l[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пневмонии
Обоснование
Наиболее часто на фоне сниженной иммунной реактивности при лимфопролиферативных заболеваниях (лимфомах) развиваются бронхо-легочные осложнения, такие как пневмония
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_1s3k2t#paragraph_1s3k2t[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Обоснование
Новой высокоинформативной функциональной визуализирующей методикой, позволяющей получить данные о распространенности опухолевого процесса (включая поражение костного мозга и селезенки) у больных НХЛ, является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Имеются данные, что ПЭТ - более точный метод, чем компьютерная томография и сцинтиграфия с галлием-67 как при начальном стадировании лимфомы, так и при оценке вероятности рецидива в случае положительного результата сканирования в процессе (даже после первого курса лечения) и после химиотерапии.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=paragraph_fkam50#paragraph_fkam50[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
12
Обоснование
Для достижения ремиссии требуется проведение не менее 6 курсов полихимиотерапии, что составляет 1 год
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/[Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/#list_item_4va5l1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
функции сердца (ЭКГ и ЭхоКГ)
Обоснование
Диспансерное наблюдение должно включать тщательный сбор жалоб, клинический осмотр пациента, рентгенологический контроль органов грудной клетки (КТ или рентгенография), УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов. Для пациентов, получавших антрациклины и блеомицин в сочетании с облучением средостения – исследование функции сердца (ЭКГ и ЭхоКГ) и легких (спирография)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/[Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressivnye20/#paragraph_smc35f[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Неходжкинская фолликулярная лимфома
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
