Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 60 лет, работает инженером.
Жалобы
На отеки голеней, повышение артериального давления до 150/100 м рт. ст.
Анамнез заболевания
Три месяца назад отметил появление отеков голеней и стоп, повышение артериального давления до 150/100 мм рт. ст., в связи с чем был госпитализирован в отделение общей терапии. При обследовании выявлены протеинурия 5,0 г/л, гипоальбуминемия 26 г/л, гиперхолестеринемия 8,1 ммоль/л. Биопсия почки не проводилась. Установлен диагноз хронического гломерулонефрита, назначен преднизолон в дозе 60 мг в сутки, который пациент принимал в течение двух месяцев без эффекта. Сохраняется протеинурия до 6 г/л, снижение альбумина сыворотки крови до 24 г/л. Госпитализирован в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность: у отца – рак легкого, у матери – артериальная гипертензия, дети – здоровы.
* Профессиональные вредности: отрицает.
* Вредные привычки: курит по 1 пачке в день на протяжении 20 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 168 см. Вес 72 кг. Нормостенического телосложения. Кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски, чистые. Отеки голеней и стоп: симметричные, равномерные, умеренной плотности, при надавливании легко образуется ямка. Пальпируются небольшие шейные лимфатические узлы, эластичные, безболезненные, не спаянные друг с другом и подкожной клетчаткой. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушивается. Частота дыхательных движений 14 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 60 уд/мин., АД 140/95 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул: регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 1200 мл/сут. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение суточной протеинурии
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
общий анализ крови
Обоснование
Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем в разовой порции мочи, оценить потерю белка, оценить объём выделяемой мочи.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=list_item_bpk266#list_item_bpk266[(1)]
Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_2a7hvm#paragraph_2a7hvm[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_n57ucv#paragraph_n57ucv[(2)]
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_4sm6v#list_item_4sm6v[(1)]
Биохимический анализ крови позволяет выявить наличие или отсутствие гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии, характерных для нефротического синдрома (НС), а также оценить функцию почек (расчет скорости клубочковой фильтрации по креатинину с использованием формулы CKD-EPI).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_t270c7#paragraph_t270c7[(1)]
Для оценки уровня гемоглобина, форменных элементов, СОЭ. Позволяет оценить наличие/отсутствие анемии, цитопении, воспалительных изменений.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_r3ht2j#paragraph_r3ht2j[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ультразвуковое исследование почек
Обоснование
УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие косвенных признаков нефросклероза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/[Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/#list_item_gab667[(1)]
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пункционной биопсии почки
Обоснование
Нефротический синдром и впервые выявленное нарушение функции почек является показанием к проведению биопсии почки с проведением полного объема морфологического исследования, включающего светооптическую микроскопию, иммуногистохимическое и иммунофлюоресцентное исследования, а также проведение окраски конго рот для исключения амилоидоза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/[Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/#tab15[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фокального сегментарного гломерулосклероза
Обоснование
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) морфологически характеризуется фокальным (в отдельных клубочках) и сегментарным (в отдельных капиллярных петлях) склерозом при световой микроскопии и распластыванием ножек подоцитов при электронной микроскопии (ЭМ).
Специфическими признаками на светооптическом уровне являются сегментарные зоны склероза или гиалиноза в отдельных клубочках (не >60% клубочков в препарате), в то время как остальные клубочки могут оставаться неизмененными или увеличенными в размерах.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP816_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP816_24/index.html#paragraph_tm882i[(1)]
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_g6l0ff#list_item_g6l0ff[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследование лимфоузлов в грудной клетке и брюшной полости
Обоснование
Дифференциальную диагностику идиопатического фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) проводят с другими формами гломерулонефрита и вторичным ФСГС. Среди причин вторичного стероид-резистентного ФСГС следует исключать злокачественные образования, в частности лимфомы. У пациента имеется небольшая периферическая лимфоаденопатия, необходимо исключить наличие лимфоузлов в грудной клетки и брюшной полости, предпочтительно провести компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_8145ft#list_item_8145ft[(1)]
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_s203lf#paragraph_s203lf[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нефротический
Обоснование
Нефротический синдром - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий выраженную протеинурию (у взрослых >3,0 г/сут), гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, отеки.
У пациента присутствуют признаки нефротического синдромов.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_3o9isq#paragraph_3o9isq[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Верхушечный
Обоснование
Верхушечный вариант (tip-lesion) составляет 17% всех форм ФСГС. Характеризуется пролапсом склерозированной дольки в начальный отдел проксимального канальца. Повреждение тубулоинтерстициальной зоны и сосудов по сравнению с другими вариантами ФСГС менее выражено.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_d5dl3s#list_item_d5dl3s[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
циклоспорина
Обоснование
Циклоспорин назначается при персистировании ПУ >3 г/сут, несмотря на терапию преднизолоном (до 16 нед), а также в случаях, когда взрослые пациенты не достигли хотя бы частичной ремиссии после 8 недель ежедневного приема преднизолона.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_q8h2j3#list_item_q8h2j3[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP816_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP816_24/index.html#list_item_5eceri[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3-5 мг/кг в сутки
Обоснование
Стартовая доза: циклоспорин в дозе 3-5 мг/кг/сут илитакролимус 0,05-0,1 мг/кг/сут, разделенные на два приема каждые 12 часов. Дозы ингибиторов кальциневрина окончательно определяются целевой концентрацией препарата в сыворотке крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP816_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP816_24/index.html#table4[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
креатинин, калий, концентрацию циклоспорина С0
Обоснование
В дни контроля концентрации циклоспорина в крови мониторируют также следующие показатели: уровни креатинина, электролитов в крови.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_51112c#list_item_51112c[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
уменьшить дозу циклоспорина
Обоснование
Дозу Цс в крови уменьшают при увеличении С0>250 нг/мл или при нарастании креатинина крови более чем на 30% от исходного уровня, либо увеличении сывороточного уровня трансаминаз и билирубина
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_c253ol#list_item_c253ol[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6 месяцев
Обоснование
При достижении целевой концентрации циклоспорина или такролимуса в крови необходимо продолжать прием препарата в этой дозе еще в течение 6 месяцев, а в случае отсутствия эффекта определяют резистентность пациента к терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP816_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP816_24/index.html#table4[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
