Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 123

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Родильница Ф., 32 года, первые своевременные оперативные роды на сроке 37-38 недель. Послеродовое отделение, четвертые сутки. Родильница предъявляет жалобы.

Жалобы

На боль внизу живота, повышение температуры тела, озноб

Анамнез заболевания

Беременность протекала с угрозой прерывания, дважды проводилось стационарное лечение (в I и II триместрах), в 24 недели был установлен акушерский пессарий в связи с истмико-цервикальной недостаточностью, удален в 37 недель. На следующий день поступила с активной родовой деятельностью и ранним излитием околоплодных вод. Родоразрешена путем операции кесарево сечение экстренно в родах в связи с острой гипоксией плода. Длительность родов до экстренного оперативного вмешательства 8 часов, безводный промежуток 7 часов. Кесарево сечение проведено без технических сложностей, длительность операции 40 минут.

Анамнез жизни

* Миопия слабой степени; * не курит, алкоголем не злоупотребляет; * профессиональных вредностей не имела; * аллергических реакций нет; * отец и мать здоровы.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Рост 165 см, масса тела 67 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 19 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы в стадии умеренного нагрубания, соски чистые. Грудью кормит. Температура тела 38,7°С в локтевом сгибе. Живот мягкий, доступный пальпации, болезненный в нижних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Высота стояния дна матки 14 см. Область послеоперационного шва на передней брюшной стенке без патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Лейкоциты	19.24	10^9^/L	6,02 - 14,61
Эритроциты	3.67	10^12^/L	3,27 - 4,63
Гемоглобин	111	g/L	110 - 139
Гематокрит	0.28	L/L	0,295 - 0,395
Средний объем эритроцитов	76.3	fL	78 - 100
Тромбоциты	387	10^9^/L	118 - 340
Тромбокрит	0.40	%	0,1 - 0,4
Нейтрофилы (отн)	81.9	%	55,4 - 79,3
Лимфоциты (отн)	11.0	%	12,5 - 30,2
Моноциты (отн)	2.9	%	5,34 - 13,4
Эозинофилы (отн)	0.1	%	0 - 5
Базофилы (отн)	0.1	%	0 - 1
Нейтрофилы (абс)	18.07	10^9^/L	3,34 - 11,58
Лимфоциты (абс)	0.75	10^9^/L	0,75 - 4,41
Моноциты (абс)	0.56	10^9^/L	0,3 - 1,74
Эозинофилы (абс)	0.01	10^9^/L	0,03 - 0,45
Базофилы (абс)	0.02	10^9^/L	0 - 0,15

Биохимический анализ крови

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Общий белок	55.0	г/л	55,8 - 71,2
Глюкоза	4.7	ммоль/л	3,9 - 5
Мочевина	3.0	ммоль/л	1,3 - 4,8
Креатинин	78.6	мкмоль/л	36 - 84,9
Билирубин общий	19.3	мкмоль/л	3,4 - 21
Билирубин прямой	5.1	мкмоль/л	0 - 5,5
Альбумин	29.6	г/л	25,1 - 36,8
С-реактивный белок	196.80	мг/л	0 - 5
Натрий	140.8	ммоль/л	135 - 148
Калий	4.4	ммоль/л	3,6 - 5,5
Хлор	103.3	ммоль/л	98 - 107

Гемостазиограмма

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Протромбиновая активность по Квику	120	%	80 - 120
МНО	0,91		0,8 - 1,2
АЧТВ	28,4	сек	20 - 40
D-dimer	1800	мкг/л	10 - 550
Фибриноген	6,9	г\л	1,7 – 3,7

Общий анализ мочи

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Цвет	Светло-желтая	-	-
PH	6.0	-	5 - 7
Отн. плотность	1.015	-	1,012 - 1,02
Глюкоза	-	mg/dl	(не обнаружено)
Белок	-	mg/dl	<20
Билирубин	-	mg/dl	(не обнаружено)
Уробилиноиды	-	mg/dl	NORMAL
Эритроциты	-	mg/dl	(не обнаружено)
Кетоновые тела	-	mg/dl	(не обнаружено)
Нитриты	-	-	(не обнаружено)
Лейкоциты	-	Leu/uL	(не обнаружено)

Прокальцитониновый тест

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Прокальцитонин	0,45	нг/мл	0 - 0,5

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Тело матки размерами 14,6 х 7,0 х 13,5 см.Размеры тела матки соответствуют дню послеродового периода.Передне-задний размер полости матки - на всем протяжении 0,8 см (за счет сгустков крови). Область операционного шва без особенностей. Патологических образований в области операционного шва не выявлено. Шейка матки обычных размеров и формы. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

гемостазиограммабиохимический анализ кровиобщий анализ кровиобщий анализ мочипрокальцитониновый тестанализ мочи по Нечипоренко

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гемостазиограмма
биохимический анализ крови
общий анализ крови
общий анализ мочи
прокальцитониновый тест

Обоснование

На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_4aau7[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

ультразвуковое исследование молочных железультразвуковое исследование мочевыделительной системырентгенконтрастная внутривенная экскреторная урографияультразвуковое исследование органов малого тазамагнитно-резонансная томография органов малого тазадиагностическая лапароскопия с бактериальным посевом содержимого брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование органов малого таза

Обоснование

С помощью ультразвукового исследования выделяют два варианта послеродового эндометрита, что имеет важное значение для выбора адекватной лечебной тактики. Первый вариант – эндометрит на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и, реже, плацентарной ткани. Данная форма эндометрита чаще встречается после кесарева сечения (70-80% всех эндометритов) и характеризуется субинволюцией матки с первых дней заболевания, увеличением переднезаднего размера тела и полости матки, наличием в ней скоплений неоднородных структур. Второй вариант – эндометрит при условно «чистой» полости матки – базальный, встречается в 20-30% случаев эндометрита после кесарева сечения. Характеризуется наличием гиперэхогенных отложений на стенках полости матки, в дальнейшем присоединяются явления субинволюции матки, которые имеют невыраженный характер и развиваются постепенно по мере длительности заболевания. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика. С. 12. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_r91hg[(1)]

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом в данной клинической ситуации является: Четвертые сутки после первых оперативных родов и

Отметьте все подходящие варианты.

Послеродовый эндометритОстрый деструктивный аппендицитИнфекция мочевыводящей системыОстрый односторонний сальпингоофорит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Послеродовый эндометрит

Обоснование

Заболевание возникает на 2-5 день послеродового периода. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.1 Жалобы и анамнез. С. 9-10. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_tvb9e[(1)] Факторы риска развития послеродовой инфекции: длительный безводный промежуток, осложненное течение родового акта, инвазивные методы наблюдения за плодом и роженицей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_ffg06[(2)]

Диагноз

Из дополнительных методов исследования можно назначить

Отметьте все подходящие варианты.

бактериологическое исследование лохий, магнитно-резонансную томографию органов малого тазамаммографию в динамике, ультразвуковое исследование молочных железцистоскопию, ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов органов малого тазалапароскопию, рентгенографию легких, компьютерную томографию органов малого таза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бактериологическое исследование лохий, магнитно-резонансную томографию органов малого таза

Обоснование

Рекомендуется выполнение бактериологического исследования лохий Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. С. 12-13 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_g29ip[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_1q709[(2)]

Лечение

Основные лечебные мероприятия состоят из антибиотикотерапии и

Отметьте все подходящие варианты.

санации полости маткив/в введения озонированного физ.раствораинфузионной, утеротонической терапиидесенсибилизирующей терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

санации полости матки

Обоснование

Комплексная терапия послеродового эндометрита включает общее воздействие и местное лечение. Главным компонентом общего лечения является назначение антибактериальной терапии, а местного – вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3 Лечение. С. 14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_ucerl[(1)]

Лечение

Этиотропным лечением в отношении данной пациентки является терапия

Отметьте все подходящие варианты.

антибактериальнаяантипиретическаяпротивовоспалительнаядесенсибилизирующая

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антибактериальная

Обоснование

Лечение

В качестве антибактериальной терапии у данной пациентки будут применяться

Отметьте все подходящие варианты.

карбапенемы (имипенем, меропенем, биапенем, эртапенем, дорипенем)ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота)цефалоспорины I-II поколений (цефазолин, цефуроксим)макролиды (азитромицин, джозамицин, рокситромицин, эритромицин)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота)

Обоснование

Рекомендуется применять ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам 1,5-3 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, пиперациллин/тазобактам 2,5-4,5 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, тикарциллин/клавуланат 3,1 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней [29, 30]. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.1 Консервативное лечение. С. 15. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_cv2ei[(1)]

Лечение

При отсутствии улучшения состояния в течение 48 часов необходимо произвести

Отметьте все подходящие варианты.

смену антибактериальной терапиирентгенографию легких в прямой и боковой проекцияхэкстренную экстирпацию матки с придаткамиметропластику в сочетании с установкой дренажей

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

смену антибактериальной терапии

Обоснование

Рекомендуется смена антибиотиков в следующих случаях: клиническая неэффективность (отсутствие улучшения состояния в течение 48-72 часов терапии); развитие побочных реакций, в связи с чем, необходимо отменить препарат; высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая сроки его применения (гентамицин). Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.1.2 Комбинированная терапия. С. 16. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_ro9p4[(1)]

Лечение

При проведении антибактериальной терапии в течение пяти дней следует провести профилактику грибковых инфекций

Отметьте все подходящие варианты.

пимафуцином вагинально в течение трех днейфлуконазолом 150 мг внутривенно однократнофлуконазолом 150 мг внутривенно ежедневнофлуконазолом 150 мг внутривенно через день

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

флуконазолом 150 мг внутривенно однократно

Обоснование

Рекомендуется для профилактики кандидоза и дисбактериоза применяют флуконазол 150 мг внутривенно однократно каждые 7 дней продолжающегося лечения АБ препаратами. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.3. Симптоматическое лечение. С. 19. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_24ajt[(1)]

Лечение

К факторам риска развития послеродового эндометрита у данной пациентки относится

Отметьте все подходящие варианты.

акушерский пессарийдлительность операции свыше 15 часовдлительность безводного промежутка свыше 12 часовэкстрагенитальная патология стертого течения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

акушерский пессарий

Обоснование

Одним из путей распространения инфекции является восходящий (связан со значительной ролью в этиологии заболевания условно-патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище) Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 1.2 Этиология и патогенез. С. 7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_lq0cv[(1)]

Вариатив

Дифференциальную диагностику эндометрита следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

разрывом кисты яичника, некрозом миоматозного узлаинфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритомострой задержкой мочи, дивертикулитом сигмовиной кишкиущемлением паховой грыжи, кишечной непроходимостью

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом

Обоснование

Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом, послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.5 Дифференциальная диагностика. С. 13 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_ooitb[(1)]

Вариатив

На фоне комплексной терапии отмечено клинико-лабораторное улучшение, пациентка планировалась к выписке. После посещения родственников на фоне продолжающейся антибактериальной терапии вновь отмечено повышение температуры до 38С, сопровождающееся ломотой в теле. При повторном обследовании отрицательной лабораторной динамики не выявлено. Вероятным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

туберкулезэндометритгрипппиелонефрит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

грипп

Обоснование

Снижение местного иммунитета способствует повышенной восприимчивости организма к вирусным инфекциям. Контакт с больным родственником привел к контаминации вирусом гриппа. Клинические рекомендации. Грипп у беременных. 2015 г. Параграф 4.6, 4.7, таблица 8 «Способы и методы диагностики гриппа». С. 33 https://library.mededtech.ru/rest/documents/Gripppdf2/[Клинические рекомендации. Грипп у беременных. ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России, 2015г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Gripppdf2/#paragraph_02ue8i[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Gripppdf2/#table_8quda6[(2)]

Показать разбор решения

Диагноз

Четвертые сутки после первых оперативных родов и Послеродовый эндометрит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Четвертые сутки после первых оперативных родов и Послеродовый эндометрит