Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 37 лет обратился к участковому врачу-терапевту
Жалобы
на одышку при доступных ранее нагрузках и быструю утомляемость
Анамнез заболевания
самочувствие ухудшилось несколько дней назад после злоупотребления алкоголем
Анамнез жизни
* хронических заболеваний в анамнезе нет
* не курит, регулярное злоупотребление алкоголем отрицает
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 180 см, масса тела 82 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 112 в 1 мин, пульс 96 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях 1.png
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Диаметр аорты 3,2 см (N≤3,7). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), скорость кровотока 1,4 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см (N<1,1), толщина задней стенки 0,9 см (N<1,1), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,9), фракция выброса 63 % (N≥52), диастолическая функция не нарушена. Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (N≤4,0), объем 40 мл (N≤58). Диаметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/с (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого желудочка 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапанне изменен, кровоток 0,65 м/с (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердий 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.
Исходно: ЧСС 112 в 1 мин, АД 130/70 мм рт. ст. +
Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 162 в 1 мин, АД 160/90 мм рт. ст. +
Проба прекращена из-за достижения субмаксимальной ЧСС. Болей и девиации сегмента ST нет. Толерантность к нагрузке низкая.
Пациенту восстановлен синусовый ритм плановой электрической кардиоверсией. Пациент выписан в удовлетоврительном состоянии с рекомендацией принимать дабигатран в дозе 150 мг 2 р/сут. в течение 4-х недель. Пациент обратился за повторной консультацией через 1 неделю в связи с тем, что накануне обращения обнаружил у себя мочу красного цвета, сохранявшуюся в течения дня и на следующее утро.
Объективно:
состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
В общем анализе мочи: эритроцитурия (все поля зрения)
В общем анализе крови - без патологических изменений
Состояние рассценено как гематурия, возникшая на фоне приема дабигатрана.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трансторакальное эхокардиографическое исследование
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ
Обоснование
Эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ФП для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_n2v0fa[(1)]
Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована пациентам с любыми формами трепетания и ФП
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_4jbrge[(1)]
Выполнение длительного мониторирования ЭКГ рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_agje27[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тиреоидных гормонов
калия
Обоснование
Гипертиреоз относится к наиболее частым внесердечным причинами возникновения ФП
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_48na68[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_t7dp6k[(2)]
Гипокалиемия способствует развитию ФП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_48na68[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фибрилляцией предсердий
Обоснование
Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_qd6r63[(1)]
Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_12j0ol[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
0
Обоснование
Факторов риска нет.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_p1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не желательна (класс рекомендаций III)
Обоснование
Не рекомендовано назначение АКГ и антитромбоцитарных препаратов у мужчин и женщин с ФП или ТП при отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_kbth8j[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3 недели
Обоснование
Всем больным с ФП/ТП продолжительностью более 48 часов (либо при ФП/ТП неизвестной давности), в случае принятия решения о плановой кардиоверсии (электрической или медикаментозной) рекомендовано лечение АВК с достижением терапевтических значений МНО в течение как минимум 3-х недель до кардиоверсии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_7ul4m0[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
при чреспищеводной эхокардиографии не выявлены противопоказания к кардиоверсии
Обоснование
При необходимости восстановления синусового ритма больным ФП с длительностью пароксизма более 48 ч, не получавших антикоагулянтную терапию, рекомендуется провести чреспищеводную эхокардиографию для исключения противопоказаний к кардиоверсии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_7o42hb[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
продолжать не менее 4 недель
Обоснование
После проведения любой кардиоверсии рекомендовано продолжить антикоагулянтную терапию в течение как минимум 4-х недель.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_vu17cd[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тромбина
Обоснование
Механизм действия Дабигатрана - прямой ингибитор тромбина
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_hbatig[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не требуется
Обоснование
Применение новых пероральных антикоагулянтов не требует, в отличие от варфарина, регулярного контроля МНО.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#ишемический_инсульт_и_транзиторная_ишемическая_атака_у_взрослых[Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_kidc4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отменить на 1 день
Обоснование
При малых кровотечениях рекомендуется пропуск дозы дабигатрана или отмена приема на 1 день
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_rvg36l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
идаруцизумаба
Обоснование
при развитии тяжелых жизнеугрожающих кровотечений показано введение специфического антидота идароцизумаба или концентрата тромбинового комплекса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_erer4f[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Впервые выявленная фибрилляцией предсердий
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
