Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 320

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Беременная 31 года доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение. Срок беременности 28 недель 3 дня.

Жалобы

На повышение артериального давления до 175/110 мм рт.ст. на приеме врача акушера-гинеколога в женской консультации, головных болей не отмечает.

Анамнез заболевания

С 26 лет страдает хронической артериальной гипертензией, лекарственных препаратов не принимала. АД обычно в пределах 150/110 мм рт. ст., при снижении АД менее 140/100 мм рт. ст. отмечала головные боли, ухудшение самочувствия, в то время как повышение АД более 150/110 мм рт.ст. не сопровождается изменением самочувствия, головными болями.

Анамнез жизни

* Детские инфекции отрицает; * частые головные боли (купируются приемом парацетамола); * ухудшение зрения (описывает как периодически возникающая "пелена перед глазами"), не обследовалась; * хронические заболевания других органов и систем отрицает; * гинекологические заболевания отрицает. Акушерский анамнез: I беременность – своевременные самопроизвольные роды, ребенок 2800 граммов, 53 см, умер в течение первых суток жизни, причина не выявлена, вскрытие не проводили, послеродовый период протекал без осложнений; II беременность – своевременные самопроизвольные роды, ребенок 3600 граммов, 53 см, здоров, послеродовый период протекал без осложнений; III беременность – самопроизвольный выкидыш в 7 недель, без выскабливания; IV беременность – преждевременные самопроизвольные роды в 32 недели, интранатальная гибель плода, 1530 граммов, причина не выявлена, вскрытие не проводили, послеродовый период протекал без осложнений; V беременность – индуцированные преждевременные роды в 31 недель в связи с неконтролируемой медикаментами гипертензией, ребенок 1050 граммов, умер течение первых суток жизни; VI беременность – индуцированные преждевременные роды в 30 недель в связи с неконтролируемой медикаментами гипертензией, интранатальная гибель плода, 1130 граммов; VII беременность – данная, наступила самопроизвольно.

Объективный статус

Состояние пациентки тяжелое. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 82, АД прав рука 210\120, левая рука 198\115. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот увеличен беременной маткой, безболезненный при пальпации в доступных отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Отеки лица, кистей, голеней и стоп.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Параметр	Результат	Ед.изм	Норма
Лейкоциты / WBC	11.76	10^9^/L	3,8 - 9,7
Эритроциты / RBC	4.38	10^12^/L	3,8 - 4,7
Гемоглобин / HGB	125	g/L	117 - 145
Гематокрит / HCT	0.369	L/L	0,34 - 0,45
Средний объём эритроцита / MCV	84.2	fL	78 - 100
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH	28.5	pg	27 - 34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC	33.9	g/dL	31 - 37
Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD	41.3	fL	35,1 - 46,3
Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV	13.6	%	11,5 - 14,5
Тромбоциты / PLT	194	10^9^/L	150 - 400
Анизоцитоз тромбоцитов / PDW	15.4	fL	5 - 30
Средний объём тромбоцита / MPV	11.9	fL	9,4 - 12,3
Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR	37.9	%	13 - 43
Тромбокрит / PCT	0.23	%	0,1 - 0,4
Незрел. гран. (отн) / IG%	0.2	%	0 - 0,9
Нейтрофилы (отн) / NEUT%	81.6	%	42 - 75
Лимфоциты (отн) / LYMPH%	11.8	%	18 - 42
Моноциты (отн) / MONO%	5.6	%	2 - 11
Эозинофилы (отн) / EO%	0.7	%	0 - 5
Базофилы (отн) / BASO%	0.3	%	0 - 1
Незрел. гран. (абс) / IG#	0.02	10^9^/L	0 - 0,1
Нейтрофилы (абс) / NEUT#	9.60	10^9^/L	1,8 - 7,7
Лимфоциты (абс) / LYMPH#	1.39	10^9^/L	1 - 4
Моноциты (абс) / MONO#	0.66	10^9^/L	0,09 - 0,8
Эозинофилы (абс) / EO#	0.08	10^9^/L	0,03 - 0,45
Базофилы (абс) / BASO#	0.03	10^9^/L	0 - 0,15

{nbsp}

Параметр	Результат	Ед.изм
Шизоциты	0	10000 эритроцитов

Биохимический анализ крови

Параметр	Значение	Ед. измерения	Норма
Общий белок	41.1	г/л	62 - 83
Глюкоза (в сыворотке)	4.0	ммоль/л	3,9 - 6,4
Мочевина	4.0	ммоль/л	1,7 - 8,3
Креатинин	63.1	мкмоль/л	53 - 97
Билирубин общий	7.8	мкмоль/л	3,4 - 21
Билирубин прямой	1.9	мкмоль/л	0 - 5,5
АЛТ	13.4	Ед/л	0 - 40
АСТ	17.6	Ед/л	0 - 40
Щелочная фосфотаза	72.0	Ед/л	30 - 120
ЛДГ	479.2	Ед/л	207 - 414

Маркеры преэклампсии

Параметр	Значение	Ед.измерения
PLGF	3.76	пг/мл
SFLT-1	13928	пг/мл
SFLT-1/PLGF	3704.26

Количественное определение белка в моче

Параметр	Значение	Ед. измерения	Норма
Концентрация белка в моче	5.99	г/л	0 - 0,2

Определение общих желчных кислот

Параметр	Значение	Ед. измерения	Норма
Общ. желчные кислоты	6.0	мкмоль/л	0 - 10

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ и УЗ-допплерометрия плода

*Заключение:* Беременность 28 нед. 3 дня. Один живой плод, размеры плода соответствуют сроку беременности 25 нед. Выраженное маловодие. Нарушение маточно-плацентарного кровотока – тип кровотока 4. Нарушение плодово-плацентарного кровотока – тип кровотока 3В. Обратный кровоток в артерии пуповины.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

маркеры преэклампсииколичественное определение белка в мочеопределение общих желчных кислотанализ мочи по Нечипоренкобиохимический анализ кровиклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

маркеры преэклампсии
количественное определение белка в моче
биохимический анализ крови
клинический анализ крови

Обоснование

Определение плацентарного фактора роста (PLGF), растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1), а также их соотношения проводится для подтверждения преэклампсии. Снижение содержания PLGF (ангиогенного фактора) в материнской крови с одновременным повышением sFlt-1 и sFlt-1/PLGF, свидетельствует о дисбалансе про- и антиангиогенных факторов, характерном для преэклампсии (И.С. Сидорова «Преэклампсия». Медицинское информационное агентство. Москва 2016. Глава 3.6, стр. 58-59) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_3u11c5[(1)]

Преэклампсия – артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, со значительной протеинурией. Золотой стандарт для диагностики протеинурии – количественное определение белка в суточной порции (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 5, 9) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_1u0a7o[(1)]

Для выявления нарушений почечной и печёночной функций, которые сопровождают тяжелые формы осложнений беременности с гипертензионным синдромом (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_ob3okp[(1)]

Определение количества тромбоцитов в клиническом анализе крови необходимо для верификации диагноза тромботической микроангиопатии. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 16) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_msr1tj[(1)]

План обследования

Необходимым инструментальным методом обследования для определения дальнейшей тактики ведения пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

УЗИ и УЗ-допплерометрия плодаМРТ таза с измерением размеровбронхоскопияфиброэзофагогастродуоденоскопия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

УЗИ и УЗ-допплерометрия плода

Обоснование

Ультразвуковое исследование проводится с целью определения прогрессирования беременности, выявления патологии у плода, соответствия размеров плода сроку беременности, строения и расположения плаценты, характера околоплодных вод. Допплерометрическое исследование проводится на данном сроке у женщин с отягощенным течением беременности для диагностики и исключения плацентарной недостаточности, которая часто сочетается с хронической артериальной гипертензией, гестационной артериальной гипертензией и преэклампсией (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_p1b7k5[(1)]

Диагноз

На основании результатов обследования наиболее вероятным диагнозом у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

Тяжелая преэклампсия на фоне ХАГHELLP-синдромХроническая артериальная гипертензияГестационная артериальная гипертензия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Тяжелая преэклампсия на фоне ХАГ

Обоснование

Клинико-лабораторными данными, свидетельствующими о развитии тяжелой преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии, являются: АД ≥ 160/110 мм рт.ст., протеинурия > 5 г/л, sFlt-1/PLGF 3704.26, генерализованные отеки. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_qhkp3s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#tab1[(2)]

Диагноз

Для назначения данной пациентке основной терапии обязательным является консультация

Отметьте все подходящие варианты.

терапевтахирургапсихотерапевтафизиотерапевта

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

терапевта

Обоснование

Проведение дифференциальной диагностики, выявление сопутствующей патологии, уточнение тяжести патологического процесса и на основании вышеперечисленного назначение рациональной терапии (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 26) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_jljf9p[(1)]

Лечение

Учитывая тяжелую преэклампсию у данной пациентки, первым по порядку действием с целью оказания помощи является

Отметьте все подходящие варианты.

проведение ультразвукового и допплерометрического исследованийвведение магния сульфата 25% 16 мл в/в медленно (за 10-15 минут)забор анализов кровигоспитализация в родильно-операционное отделение

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

введение магния сульфата 25% 16 мл в/в медленно (за 10-15 минут)

Обоснование

С целью предупреждения прогрессирования преэклампсии при АД>160/110 мм рт.ст. врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке в приемном покое начинает оказывать медицинскую помощь – ведение магния сульфата 25% 16 мл в/в медленно (за 10-15 минут) для профилактики судорожного синдрома (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 25). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_0ibo4j[(1)]

Лечение

Госпитализация данной пациентки должна быть осуществлена в отделение

Отметьте все подходящие варианты.

анестезиологии и реанимацииневынашивания беременностиродильное обсервационноепатологии беременности

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

анестезиологии и реанимации

Обоснование

Ведение пациентки с тяжелой преэклампсией/эклампсией должно проводиться совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, с привлечением терапевта, и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 26) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_k24cte[(1)]

Лечение

Для профилактики преэклампсии у данной пациентки (группа высокого риска) с 12 недель беременности было бы целесообразно назначение

Отметьте все подходящие варианты.

нифедипинанизкомолекулярных гепариновацетилсалициловой кислотывитаминов группы В

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ацетилсалициловой кислоты

Обоснование

Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 22). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_tf2kgk[(1)]

Лечение

Препаратом первой линии для плановой терапии артериальной гипертензии у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

фуросемидметилдопаметопрололбисопролол

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

метилдопа

Обоснование

Препарат относится к категории «В» по FDA (Food and Drug Administration) – исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, надлежащих исследований у беременных женщин не было (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 43). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_v9vmtc[(1)]

Лечение

Препаратом для быстрого снижения уровня АД у данной пациентки в период беременности является

Отметьте все подходящие варианты.

нифедипинфуросемидверапамилметилдопа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нифедипин

Обоснование

При приеме внутрь быстро и полностью всасывается, максимальная концентрация препарата в плазме создается через 30 мин (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 42). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_i935gv[(1)]

Лечение

При родоразрешении данной пациентки через естественные родовые пути для профилактики кровотечений возможно использовать

Отметьте все подходящие варианты.

окситоцинметилэргометринкарбетоцинмизопростол

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

окситоцин

Обоснование

Окситоцин является единственным разрешенным в России утеротоником для применения с целью профилактики кровотечений при родах через естественные родовые пути у женщин с преэклампсией (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 31). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_q4jeg7[(1)]

Вариатив

У женщин с преэклампсией, при отсутствии противопоказаний к родам через естественные родовые пути, оптимальным методом обезболивания является

Отметьте все подходящие варианты.

эпидуральная аналгезияпудендальная анестезияпрепарат опиоидного ряданаркотический анальгетик (промедол)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эпидуральная аналгезия

Обоснование

Высокая эффективность, возможность контроля витальных функций пациентки, антигипертензивный эффект (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 31). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_p3q5t1[(1)]

Вариатив

Тактика ведения пациентов при подобной клинической ситуации заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

плановой индукции родов в течение последующей неделисрочном оперативном родоразрешении путем кесарева сеченияэкстренном оперативном родоразрешении путем кесарева сеченияпролонгировании беременности до доношенного срока

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

срочном оперативном родоразрешении путем кесарева сечения

Обоснование

Тяжелая преэклампсия, выраженное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока по данным УЗ-допплерометрии, высокий риск прогрессирования в эклампсию, кровоизлияния в головной мозг, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и др. осложнений. Отсутствие возможности быстрого и бережного родоразрешения через естественные родовые пути https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_mvkq3p[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Тяжелая преэклампсия на фоне ХАГ

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Тяжелая преэклампсия на фоне ХАГ