Сильная боль в коленных суставах, суставах кистей, стоп, в паху и ягодицах, усиливающая после физической активности и уменьшающаяся в покое (выраженность боли по визуальной аналоговой шкале 7 баллов),"стартовая" боль в этих суставах.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 13 лет, когда впервые появились неинтенсивные боли в коленных суставах и паху, возникающие после значительной нагрузки (работа в саду). В течение последних 3-х лет присоединились боли в суставах кистей и стоп, интенсивность их возросла, что заставило ее обратиться к врачу. Заболевание связывает с постоянной физической нагрузкой: живет в своем доме, работает на приусадебном участке.
Год назад выставлен диагноз: "Стенокардия напряжения, ФК 2", принимает постоянно бисопролол и низкие дозы аспирина.
Анамнез жизни
* Пенсионер.
* Семейный анамнез: у матери было заболевание суставов, какое не знает.
* Аллергических реакций не было.
* Из хронических заболеваний: Стенокардия напряжения, ФК 2.
* Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко (не чаще 5-6 раз в год).
Объективный статус
Состояние удовлетворительное.
Нормостенического телосложения. Рост 166, вес 68 кг (ИМТ 24,7 кг/м2), ОТ 88 см.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 движений в минуту.
Аускультативно тоны сердца ясные, шумов нет. АД 128/64мм рт. ст. ЧСС 58 уд/мин.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул не изменен.
Костно-мышечная система: суставы внешне не изменены, пальпируются узелки Гебердена, болезненность при пальпации межфаланговых суставов в проекции щели, коленных суставов в области "гусиной лапки", объем активных и пассивных движений не изменен.
Результаты обследования
Рентгенография в прямой (передне-задней), боковой и аксиальной проекциях стоя
Определяется неравномерное сужение суставной щели, утолщение и субхондральный склероз суставных поверхностей с множественными остеофитами. Заострение межмыщелковых бугорков. Краевые экзостозы надколенника.
Рентгенологическое исследование костей таза и тазобедренных суставов
Определяется неравномерное сужение суставной щели, субхондральный склероз головки бедренной кости с единичными краевыми остеофитами.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: без отклонений
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенологическое исследование костей таза и тазобедренных суставов
рентгенографию в прямой (передне-задней), боковой и аксиальной проекциях стоя
Обоснование
Целесообразно выполнение рентгенографии таза, тазобедренного сустава в прямой и боковой проекциях.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP666/[Клинические рекомендации Минздрава России. Коксартроз, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP666/#paragraph_35m3pe[(1)]
Рентгенография коленного сустава выполняется в прямой (передне-задней) и боковой проекциях. Для дополнительной оценки бедренно-надколенникового сочленения используется аксиальная проекция надколенника в положении лёжа на спине или функциональная рентгенография – аксиальная проекция стоя.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/60161243/[Клинические рекомендации. Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). ГОНАРТРОЗ, 2019]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/60161243/#paragraph_a5jmt3[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дифференциальный диагноз заболевания, выявления противопоказаний к лечению
Обоснование
Лабораторные исследования следует проводить в целях:
* дифференциального диагноза (при ОА отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови, не обнаруживают РФ, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме)
* Перед началом лечения (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы) с целью выявления возможных противопоказаний для назначения ЛС
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=paragraph_80701m#paragraph_80701m[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Остеоартроз
Обоснование
{nbsp}
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 464 с. – ISBN 978-5-9704-4261-6
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=paragraph_m0dk93#paragraph_m0dk93[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
первичным генерализованным
Обоснование
Поражение трех групп суставов и более
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 464 с. – ISBN 978-5-9704-4261-6
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=paragraph_2i2kq5#paragraph_2i2kq5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
III
Обоснование
Классификация рентгенологических изменений при остеоартрите Келлгрена и Лоуренса (1957)
0 Изменения отсутствуют
I Сомнительные рентгенологические признаки
II Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты)
III Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты)
IV Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляются грубые остеофиты)
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 464 с. – ISBN 978-5-9704-4261-6
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=paragraph_a215nt#paragraph_a215nt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка поражённого сустава
Обоснование
Рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка поражённого сустава: избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу при обострении.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/60161243/[Клинические рекомендации. Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). ГОНАРТРОЗ, 2019]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/60161243/#list_item_32i4gr[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP666/[Клинические рекомендации Минздрава России. Коксартроз, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP666/#list_item_j9lorm[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нестероидных противовоспалительных препаратов
Обоснование
При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 464 с. – ISBN 978-5-9704-4261-6
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=list_item_7brj66#list_item_7brj66[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
высокий
Обоснование
Для НПВП характерна высокая частота побочных эффектов, наиболее распространёнными из которых являются эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Факторами риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ считаются возраст ≥ 65 лет
https://library.mededtech.ru/rest/documents/60161243/[Клинические рекомендации. Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). ГОНАРТРОЗ, 2019]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/60161243/#paragraph_9h3kqs[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
умеренный
Обоснование
У пациентки компенсированная АГ и неосложненная ИБС, SCORE 1-4%, что соответствует умеренному риску кардиоваскулярных осложнений при назначении НПВС
https://library.mededtech.ru/rest/documents/60161243/[Клинические рекомендации. Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). ГОНАРТРОЗ, 2019]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/60161243/#table_184bu6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
целекоксиб в сочетании с ингибитором протонной помпы
Обоснование
При сочетании факторов риска со стороны ЖКТ и ССС более целесообразно использовать комбинации напроксен{plus}ИПП или целекокосиб{plus}низкие дозы аспирина{plus}ИПП. По данным популяционных исследований, целекоксиб{plus}низкие дозы аспирина более безопасен в отношении ЖКТ, чем н-НПВП{plus}низкие дозы аспирина
https://library.mededtech.ru/rest/documents/60161243/[Клинические рекомендации. Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). ГОНАРТРОЗ, 2019]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/60161243/#table_184bu6[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭГДС и СМАД
Обоснование
ЭГДС и СМАД следует провести через 1-3 месяца после начала приема НПВП всем больным, имеющим ЖКТ и ССС факторы риска Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/[Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях. Ассоциация ревматологов России. 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/#list_item_885bsf[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови, АЛТ
Обоснование
На фоне длительного приема НПВП не реже, чем 1 раз в 3 месяца следует контролировать общий (гемоглобин) и биохимический анализы крови (АЛТ).
Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/[Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях. Ассоциация ревматологов России. 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/#list_item_885bsf[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Остеоартроз
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
