Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Осмотр ребенка 4 месяцев жизни в реанимационном отделении для новорожденных.
Жалобы
На невозможность энтерального кормления через рот, частые рецидивирующие пневмонии.
Анамнез заболевания
С рождения отмечаются редкие эпизоды срыгивания и поперхивания после кормления через рот. За 4 месяца жизни трижды ребенок переносил пневмонию с переводом на искусственную вентиляцию легких. В настоящий момент ребенок находится в реанимационном отделении по поводу двусторонней пневмонии с дыхательной недостаточностью. На консультацию приглашен детский хирург с целью исключения хирургической патологии.
Анамнез жизни
Ребёнок от 1 беременности, 1 родов оперативным путем на 34 неделе гестации. Масса при рождении 2120 грамм. Длина 43 см, окружность головы 31 см, окружность грудной клетки 29 см. По шкале Апгар 6/7 баллов. Прививки –медотвод. Неонатальный и аудиоскрининг проведены.
Объективный статус
Состояние ребенка тяжелое, тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью. Кормится смесью через назогастральный зонд, по 50 мл, усваивает. При кормлении через рот – поперхивание. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Большой родничок не напряженный. Склеры чистые. Подкожно-жировой слой развит слабо. +
Грудная клетка обычной формы, не вздута, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Перкуторно легочный звук по всем полям. Аускультативно дыхание жесткое, проводится по всем полям. Влажные разнокалиберный хрипы по всем полям. +
Тоны сердца звучные, ритмичные. Смещения средостения нет. Язык влажный, чистый. +
Живот правильной формы; не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень на 1,0 см ниже края реберный дуги, край закругленный, пальпация безболезненная. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника активная. Стул самостоятельный, 3-4 раза в сутки. желтого цвета, кашицей. Без патологических примесей. +
Мочеиспускание самостоятельное, моча светло-желтая. +
Половые органы сформированы по женскому типу, правильно.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование на установление группы крови и резус-фактора
Группа крови: А (II) вторая, Rh-отрицательный
Общий анализ крови
Общий анализ крови:
| WBC, 10^9^/л | RBC, 10^9^/л | HGB, г/л | PLT, 10^9^/л | СОЭ, мм/ч |
|---|
| 25,6 | 3,4 | 101 | 259 | 18 |
Биохимический анализ крови
Биохимия крови:
| белок, г/л | АСТ, Е/л | АЛТ, Е/л | бил. общ, мкМ/л | Моч, мМ/л | Креат, мМ/л | Na, мэкв/л | K, мэкв/л | Cl, мэкв/л |
|---|
| 55 | 45 | 29 | 22 | 3,3 | 24 | 142 | 4,3 | 100 |
Коагулограмма
Коагулограмма:
| АЧТВ | Тромбиновое время | Фибриноген | Протромбин по Квику | МНО |
|---|
| 39 | 22 | 1,35 | 96 | 1,1 |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентген-контрастное исследование пищевода
Рентген-контрастное исследование пищевода: в горизонтальном положении пациента через зонд введенный в верхний отдел пищевода введено водорастворимое контрастное вещество – пищевод проходим на всем протяжении, сужений нет. В проекции средней трети пищевода определяется «точечный» затек контрастного вещества в трахею и бронхи.
Фибротрахеобронхоскопия
Фибротрахеобронхоскопия: в просвет трахеи введен фиброскоп диметром 3 мм. В средней трети трахеи (7-8 кольцо) по задней стенке визуализируется свищевое отверстие, диаметром 1,5-2,0 мм. При надувании воздуха в пищевод отмечается его поступление в просвет трахеи.
Результаты обследования
ЭХО-кардиография
АОРТА: не расширена, восходящая часть и дуга не изменены. Диаметр восходящей аорты 10 мм. АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: 3-х створчатый, створки и гемодинамика не изменены PGrmax 4,5 mmHg. При ЦДК регургитации нет. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ: не расширена, ствол, правая и левая ветви не изменены. Диаметр ствола 10 мм. КЛАПАН ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: створки, гемодинамика не изменены. PGrmax 3,5 mmHg. При ЦДК физиологическая регургитация. МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены. При ЦДК регургитации нет. ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены. При ЦДК физиологическая регургитация. ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 17х20 мм не расширено. ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 17х20 мм не расширено. МЕЖПРЕДСЕРДНАЯ ПЕРЕГОРОДКА: ООО 2 мм с косым лево-правым сбросом. ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: не расширен. ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: не расширен. КСР 14 мм. ФВ 66%. ЧСС 140. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Межжелудочковая перегородка 4,0 мм не утолщена, интактна. Задняя стенка левого желудочка 4,0 мм не утолщена. +
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: полости сердца не расширены, стенки не утолщены, перегородки интактны, клапаны и крупные сосуды не изменены, функциональные параметры сердца в норме. Данных за ВПС нет. Гемодинамически незначимое открытое овальное окно.
Нейросонография
Правый боковой желудочек - 3 мм, левый боковой желудочек несколько расширен до 5 мм, третий - 3 мм. Межполушарная щель не расширена. Подоболочечное пространство в проекции лобных долей не расширено. Очаговых изменений паренхимы не определяется.
УЗИ мочевыделительной системы
ПОЧКИ - размеры в норме, топика обычная, структурные. Чашечно-лоханочная система не расширена. Мочеточники не расширены. Надпочечники - без особенной. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ - просвет свободен.
