Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 45 лет, находящийся на диспансерном учете по поводу туберкулеза, обратился к фтизиатру в связи с ухудшением самочувствия
Жалобы
На периодическое повышение температуры 37,4-37,80С
Повышенную утомляемость в течение последних двух недель
Приступообразный кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты
Анамнез заболевания
Заболел туберкулезом за 1 год и 3 месяца до настоящего эпизода. В диспансере выявлен инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения в левое легкое МБТ(+) лекарственно-чувствительный. Получали лечение по I режиму лечение: интенсивную фазу - в стационаре 3 месяца, на фазе продолжения - в санатории 2 месяца, далее – 4 месяца амбулаторно. Лечение завершил эффективно: бактериовыделение прекратилось, деструкция закрылась. Находился под наблюдением диспансера по I группе диспансерного учета, диспансер посещал нерегулярно, в виду асоциального образа жизни.
Настоящее ухудшение самочувствия началось после простуды (попал под дождь) за две недели до обращения в диспансер
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально
Образование среднее
Профессия: не работает более 3 лет
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический бронхит, аппендектомия.
Профессиональных вредностей не имеет
Наследственность: дядя болел туберкулезом.
Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачко/лет), алкоголем злоупотребляет часто
Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, положение активное Нормостеническое телосложение, пониженное питание: вес 58 кг, рост 178 см. Температура 37,5 С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – нормостенической конфигурации, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Справа в верхней области сзади притупление перкуторного звука, там же при аускультации выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, в остальных отделах хрипы не определяются. Дыхание по всему легочному полю с обеих сторон жесткое. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов исследования
Микробиологическое исследование мокроты: бактериоскопическое окрашивание мокроты по Цилю-Нельсону; культуральное -посев мокроты на жидкие питательные среды- BACTEK
При исследовании мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии по Цилю-Нельсону выявлены кислотоустойчивые бактерии в умеренно количестве: первый анализ - КУМ2+, второй анализ КУМ 2+, третий анализ- отрицательный. Посев мокроты на жидкие питательные среды, при котором микобактерии вырастают в течении 10-42 дней – в работе
Молекулярно-генетическое исследование мокроты для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ)
Исследование мокроты на ДНК микобактерий методом Gene-Xpert обнаружило ДНК МБТ. Кроме того, было установлено, что ДНК МБТ устойчивы к рифампицину, тогда как при первоначальном обследовании пациента у него чувствительность к рифампицину была сохранена.
Общий анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| *Наименование (ед.изм.)* a| *Нормы* a| *Результат*
a| Гемоглобин, г\л a| 130,0 - 160,0 a| 140,0
a| Гематокрит, % a| 35,0 - 47,0 a| 46,9
a| Лейкоциты, 10х9\л a| 4,00 - 9,00 a| 8,60
a| Эритроциты, 10х12\л a| 4,00 - 5,70 a| 4,2
a| Тромбоциты, 10х9\л a| 150,0 - 320,0 a| 300,0
a| Ср.объем эритроцита, фл a| 80,0 - 97,0 a| 89,1
a| Лимфоциты, % a| 17,0 - 48,0 a| 20,3
a| Моноциты, % a| 2,0 - 10,0 a| 6,0
a| Сегментоядерные нейтрофилы, % a| 48,00 - 78,00 a| 64,2
a| Палочкоядерные нейтрофилы% a| 1,0-6,0 a| 8,0
a| Эозинофилы,% a| 0,0 - 6,0 a| 1,5
a| Базофилы,% a| 0,0 - 1,0 a| 0,0
a| СОЭ , мм\ч a| 2 - 20 a| 25
3+^a| Палочкоядерный сдвиг влево, повышение СОЭ
|====
Клинические анализ мочи
| Показатели | Результаты |
|---|
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Запах | Нерезкий |
| Внешний вид | Прозрачная |
| Относительная плотность | 1,015 |
| рН | 5,0 |
| Белок | отсутствует |
| Глюкоза | отсутствует |
| Кетоновые тела | отсутствуют |
| Билирубин | отсутствует |
| Уробилиноген | Отсутствует |
| Гемоглобин | Отсутствует |
| Бактерии (нитритный тест) | Отсутствуют |
| Эритроциты | 0-1-2 в поле зрения |
| Лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
| Эпителиальные клетки | 2-3-4 в поле зрения |
| Цилиндры | 1-2 гиалиновых цилиндра |
| Кристаллы | Единичные |
| Бактерии | Отсутствуют |
| Дрожжевые грибы | Отсутствуют |
| Паразиты | Отсутствуют |
Результаты инструментальных методов исследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
При исследовании органов грудной клетки методом компьютерной томографии в верхней доле правого легкого на границе 1 и 2 сегментов на фоне усиленного легочного рисунка обнаружен инфильтрат неоднородной структуры с нечеткими контурами, размером 17,5 x26 мм, вокруг которой немногочисленные мягко очерченные очаги с тенденцией к слиянию. В этих же сегментах на фоне фиброзных изменений идентифицированы плотные мелкие очаги 3-4 мм в диаметре. Такие же единичные очаги находятся в средне-нижних легочных полях левого легкого. Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Стенки бронхов утолщены, уплотнены. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены.
Бронхоскопия
В трахее и бронхах – слизисто-гнойный секрет, поступающий дорожкой из в/д бронха справа. Устья видимых бронхов (включая и верхнедолевой справа) открыты, не деформированы. Видимая слизистая зоны в/д бронха справа незначительно гиперемирована.
