Терапия - кейс 381

Правильный ответ:

• определение в сыворотке крови уровня гастрина-17, пепсиногена I и II
• общий анализ крови
• анализ крови на антитела к париетальным клеткам и антитета к фактору Касла

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на наличие при гастрите предраковых изменений желудка (атрофии, кишечной метаплазии) с целью подтверждения диагноза, оценки степени риска развития рака желудка и определения порядка эндоскопического наблюдения рекомендуется проведение анализа крови на пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин-17. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_mr06v6[(1)] Диагноз атрофического гастрита стал более доступным благодаря сывороточным маркерам атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка. Низкий уровень сывороточного пепсиногена I имеет высокую чувствительность и специфичность (84% и 95% соответственно) в диагностике выраженной атрофии слизистой оболочки тела желудка. Для атрофии слизистой оболочки антрального отдела характерны низкие уровни базального и постпрандиального гастрина-17 за счет уменьшения количества G-клеток. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_5nqpju[(2)] При длительном наблюдении лиц с нормальным сывороточным пепсиногеном, независимо от наличия H.pylori, частота развития рака желудка была незначительной. У лиц с низким уровнем пепсиногена, свидетельствующим об атрофическом гастрите тела желудка, частота развития рака желудка было существенно выше (3,5–6 на 1000 в год). В данной группе заболеваемость раком желудка была больше при отрицательном результате антител к H.pylori, что было связно с выраженной атрофией и метаплазией, препятствующих дальнейшей колонизации H. pylori [44]. В исследовании, проведенном в Российской Федерации, рак желудка был ассоциирован с низким уровнем пепсиногена I (отношение шансов (ОШ) 2,9; 95% доверительный интервал (ДИ)1,3-6,4), низким соотношением пепсиногена I к пепсиногену II (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,5-7,3), низким уровнем гастрина-17 (ОШ 1,8; 95% ДИ 0,7-4,8) [45]. Метаанализ 20 исследований, включавших 4241 пациента, показал, что для диагноза атрофического гастрита сочетанная оценка сывороточного пепсиногена, гастрина-17 и антител класса IgGк H.pylori продемонстрировала чувствительность 74,7% (95% ДИ 62,0-84,3) и специфичность 95,6% (95% ДИ 92,6-97,4). Отрицательная предсказательная ценность составила 91% [42]. Метаанализ 31 исследования, включавшего 1520 пациентов с аденокарциномой желудка и 2265 пациентов с атрофическим гастритом, продемонстрировал, что сывороточный пепсиноген служит надежным неинвазивным скрининговым маркером рака желудка и предракового заболевания – атрофического гастрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_3g3qpn[(3)]

Всем пациентам с гастритом с целью исключения анемии из-за кровотечений при эрозивном поражении гастродуоденальной слизистой оболочки или из-за аутоиммунного гастрита рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, объема эритроцита, цветового показателя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_rgoomh[(1)] Клинический анализ крови при хроническом гастрите чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться анемия, как микроцитарная, свидетельствующая о явных, либо скрытых кровотечениях или нарушении всасывания железа, так и макроцитарная вследствие дефицита витамина В12 при аутоиммунном поражении желудка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_v952n1[(2)]

Всем пациентам с подозрением на аутоиммунный гастрит с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение анализа крови на антитела к париетальным клеткам и антитела к фактору Касла. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_lme45b[(1)] Мишенью антител к париетальным клеткам служит H+/K+ ATФ-аза (альфа и бета субъединицы протонной помпы). Их выявляют у 85-90% больных с пернициозной анемией. Чувствительность для диагноза аутоиммунного гастрита составляет 80%, специфичность низкая (обнаруживаются у лиц без аутоиммунного гастрита). Антитела к внутреннему фактору блокируют связывание кобаламина с внутренним фактором. Чувствительность для диагностики аутоиммунного гастрита 50%, но специфичность достигает 99%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_aqms61[(2)]

Правильный ответ:

• эзофагогастродуоденоскопия с биопсией

Обоснование

К методам диагностики хронического гастрита относится рентгенологический. У пациента имеются признаки, характерные для заболевания – рельеф слизистой желудка сглажен, складки истончены, натощак желудок содержит умеренное количество жидкости. VI Национальные рекомендации по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter Pylori заболеваний. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 138 (2): 3–21, стр. 14.

Всем пациентам с целью подтверждения диагноза гастрита и дуоденита, выявления и ранжирования предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка, в первую очередь, распространённости и степени атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_sk3cut[(1)] Всем пациентам, у которых впервые проводится диагностическая ЭГДС, для адекватного стадирования предраковых состояний слизистой оболочки желудка у пациентов с подозрением на наличие атрофических, метапластических и неопластических изменений рекомендуется проведение биопсии (с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала желудка, в том числе с применением гистохимических и иммуногистохимических методов), как для диагностики инфекции H. pylori. так и для идентификации стадий атрофического гастрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_unpef1[(2)]

Правильный ответ:

• Хронический атрофический гастрит, ассоциированный с _Helicobacter pylori_

Обоснование

Диагноз подтверждается наличием типичных клинических симптомов – ноющие боли в эпигастрии, чувство переполнения желудка после обычного приема пищи, анамнеза – длительность заболевания 4 года. Изменения в лабораторно-инструментальных методах исследования: снижение уровня гемоглобина в общем анализе крови, снижение в сыворотке крови гастрина-17, пепсиногена I и II, по данным эзофагогастродуоденоскопии в пилорическом отделе признаки умеренной атрофии, рентгенологически рельеф слизистой желудка сглажен, складки истончены, наличие Helicobacter pylori. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#2_3_Лабораторные_диагностические_исследования[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#2_4_Инструментальные_диагностические_исследования[(2)]

Правильный ответ:

• 13С-уреазный дыхательный тест

Обоснование

Всем пациентам с гастритом с целью определения показаний к этиотропной эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции с помощью 13С-уреазного дыхательного теста на Helicobacter pylori или определения антигена H.pylori в кале, а при проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста [58-65, 6, 66]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_cnp9gr[(1)]

Правильный ответ:

• лечение и наблюдение в амбулаторных условиях

Обоснование

Большинство пациентов с гастритом подлежат наблюдению и лечению в амбулаторных условиях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#paragraph_5hmclf[(1)] Показаниями к плановой госпитализации пациентов с гастритом и дуоденитом служат необходимость проведения дифференциального диагноза при редких формах гастрита (эозинофильный, гранулематозный и др.), выраженная анемия при аутоиммунном гастрите, выраженная клиническая картина заболевания при эрозивном гастрите, необходимость проведения эрадикационной терапии H.pylori под непосредственным врачебным контролем, необходимость выполнения эндоскопической резекции аденомы и раннего рака желудка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#paragraph_1s4muj[(2)]

Правильный ответ:

• проведение эрадикационной терапии _Н. pylori_

Обоснование

Всем пациентам с атрофическим гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.pylori для предотвращения прогрессирования атрофии рекомендуется проведение эрадикационной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_on36rf[(1)] H.pylori служит этиологическим фактором хронического гастрита. Эрадикационная терапия инфекции позволяет излечить неатрофический гастрит, что сопровождается хорошо изученными гистологическими изменениями: в ранние сроки исчезает инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки полиморфно-ядерными лейкоцитами; инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками снижается в достаточно ранние сроки, но не исчезает полностью более года после эрадикации; лимфоидные фолликулы также сохраняются более года после этиологического лечения, хотя число их и сокращается [67-72]. По итогам нескольких метаанализов установлено, что в результате эрадикационной терапии H.pylori происходит регрессия или, как минимум, стабилизация атрофии слизистой оболочки в теле и антральном отделе желудка, при этом возможно добиться только стабилизации, но не обратного развития кишечной метаплазии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_7s2t9h[(2)]

Правильный ответ:

• кларитромицин, амоксициллин

Обоснование

В качестве схемы первой линии служит стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе (#омепразол{asterisk}{asterisk} 20 мг. пантопразол 40-20 мг, рабепразол 20 мг, #эзомепразол{asterisk}{asterisk} 20 мг ) 2 раза в сутки ), кларитромицин{asterisk}{asterisk} (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин{asterisk}{asterisk} (по 1000 мг 2 раза в сутки). Стандартную тройную терапию следует назначать, применяя различные меры, повышающие ее эффективность https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_0ll7sf[(1)]

Правильный ответ:

• 14 дней

Обоснование

Продолжительность всех схем лечения H.pylori должна составлять 14 дней, минимальная продолжительность 10 дней может быть назначена в тех случаях, если исследования, проведенные в данном регионе, подтвердили ее высокую эффективность Увеличение продолжительности лечения имеет универсальный характер, так как положительный эффект наблюдается при всех изученных режимах антигеликобактерного лечения, в том числе при стандартной тройной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_66pqqt[(1)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н.pylori в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н.pylori должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_jq51h5[(1)]

Правильный ответ:

• ребамипид

Обоснование

Пациентам с хроническим гастритом, в том числе атрофическим, с целью потенцирования защитных свойств слизистой оболочки возможно рекомендовать терапию висмута трикалия дицитратом или ребамипидом в течение 4-8 недель https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708/#list_item_l1bpci[(1)]

Правильный ответ:

• год

Обоснование

Диспансерные приемы врачом-терапевтом пациентов с хроническим атрофическим гастритом должны осуществляться в соответствии с клиническими рекомендациями, но не реже 1 раза в год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN168/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»] Таблица 1, п.25. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN168/#table_u435c9[(1)]

Правильный ответ:

• 15

Обоснование

При лечении заболеваний, профессиональных заболеваний, травм (в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично формирует листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/727231449/[ПРИКАЗ от 23 ноября 2021 года N 1089н Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/727231449/#list_item_33naqg[(1)] По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть сформирован и продлен до дня восстановления трудоспособности с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже, чем через каждые 15 календарных дней, но на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности, а при лечении туберкулеза - не более 12 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/727231449/#list_item_pro49r[(2)]