Гастроэнтерология - кейс 154

Правильный ответ:

• ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов
• анализ на наличие аутоантител
• биохимический анализ крови

Обоснование

Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита). У лиц с подозрением на гепатоцеллюлярное либо смешанное ЛПП рекомендуется исключить острые вирусные гепатиты (А, В, С, Е) с проведением лабораторных диагностических исследований, рекомендованных в соответствующих клинических рекомендациях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/[Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#list_item_bc2s99[(1)]

У лиц с подозрением на гепатоцеллюлярное либо смешанное ЛПП рекомендуется исключить аутоиммунный гепатит с проведением следующих исследований: определение антител к гладкой мускулатуре, IgG+А+М (Smooth Muscle Antibodies, SМА, АSМА, IgG+А+М) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/[Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#list_item_qpk7qd[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#list_item_3jc0q1[(2)]

У лиц с подозрением на ЛПП рекомендуется определение активности АЛТ, ЩФ в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня альбумина в крови в целях установления диагноза. Исключение вирусного, алкогольного, аутоиммунного гепатита и других патологических состояний требует выполнения комплекса лабораторных и инструментальных методов диагностики, при этом всегда необходимо помнить о возможности наложения действия лекарства нa уже имеющееся заболевание печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/[Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#list_item_030fkt[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ печени

Обоснование

Специфичных диагностических тестов для выявления ЛПП не существует. Необходимо тщательно проанализировать историю заболевания, иметь в виду возможность связи между приемом лекарственного препарата и возникновением патологии печени, а также исключить другие причины ее заболевания. Для этой цели полезно проведение УЗИ печени. Выполнение биопсии при установленном диагнозе лекарственного холестаза, как правило, не требуется. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/[Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#list_item_k0hbdq[(1)]

Правильный ответ:

• Лекарственное поражение печени

Обоснование

Лекарственное поражение печени (ЛПП) относится к повреждению печени, вызванному всеми типами отпускаемых по рецепту или без рецепта лекарств. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/[Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#paragraph_g2eg7a[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#tab_1[(2)] В настоящее время клинический диагноз ЛПП остается диагнозом исключения и может быть установлен после всестороннего анализа «лекарственного» анамнеза у пациента, клинических признаков поражения печени, динамической оценки изменений в биохимических тестах печеночных синдромов, после оценки истинной или идиосинкразической гепатотоксичности данного препарата, если это возможно, а также при исключении других причин поражения печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#paragraph_cad6jk[(3)] Диагностика ЛПП традиционно включает: оценку интервала между началом приема ЛС и развитием поражения печени, клинические признаки, длительность и течение периода восстановления, оценку конкретных факторов риска ЛП, исключение других причин поражения печени, учет предшествующих данных о гепатотоксичности ЛС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#paragraph_86uvgs[(4)] Согласно рекомендациям Международной рабочей группой экспертов, наличие ЛПП можно обсуждать, если на фоне приема препарата (БАДа и пр.) наблюдается: повышение активности АЛТ >2ВГН; или повышение уровня связанного билирубина >2ВГН; или сочетание повышения активности АСТ, ЩФ и уровня общего билирубина (один из показателей >2ВГН). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#paragraph_63fhut[(5)]

Правильный ответ:

• смешанный

Обоснование

ВПН=верхний предел нормы Смешанный - свойственно повышение активности АЛТ > 2N и соотношение 2 < АЛТ/ЩФ и < 5 при хроническом течении. Холестатический - типично повышение активности ЩФ > 2N или соотношение АЛТ/ЩФ ≤2 при хроническом течении; Гепатоцеллюлярный - характеризуется повышением активности АЛТ более чем в 2 раза в сравнении с верхней границей нормы (N) или соотношением АЛТ/ЩФ ≥5. Значение R - отношение АЛТ/ВГН или ЩФ/ВГН. Применяется для определения типа гепатотоксического повреждения: гепатоцеллюлярный (К > 5), смешанный (К = 2-5) и холестатический (К < 2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/[Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#paragraph_4ln81n[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#list_item_vs1pvp[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#list_item_578hj0[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#list_item_pmm4bu[(4)]

Правильный ответ:

• идиосинкразическая

Обоснование

ЛПП обычно подразделяют на, собственно, гепатотоксические и идиосинкразические реакции. Идиосинкразическое ЛПП - гепатотоксичность проявляется лишь у отдельных восприимчивых лиц, реакция имеет менее выраженную зависимость от дозировки и в большей степени различается по длительности латентного периода, манифестации и течению. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/[Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#paragraph_8vgt6t[(1)] К71 - токсическое поражение печени. Включены: лекарственная идиосинкразическая (непредсказуемая) болезнь печени; токсическая (предсказуемая) болезнь печени. Собственно, гепатотоксические реакции (например, передозировка парацетамола) связаны с фармакологическими свойствами ЛС, зависят от дозы и стереотипны, могут развиться у любого человека с той или иной степенью тяжести. Идиосинкразические ЛПП возникают лишь у отдельных индивидуумов, обусловлены иммунологической реактивностью организма или генетическими особенностями, мало зависят от дозы, их клиническое течение и исходы вариабельны. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#list_item_icnpjl[(2)] Наиболее хорошо изученные вещества, вызывающие ЛПП, представлены в таблице 1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#tab_1[(3)]

Правильный ответ:

• урсодезоксихолевую кислоту

Обоснование

УДХК рекомендуется назначить в составе комплексной терапии при ЛПП с развитием холестатического и смешанного вариантов. Рекомендуемый режим применения УДХК: 13-15 мг/кг в сутки в 2-3 приема, возможен длительный многомесячный прием до разрешения явлений повреждения печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/[Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#list_item_4t2o6u[(1)]

Правильный ответ:

• адеметионин

Обоснование

Адеметионин рекомендуется назначить при ЛПП как препарат выбора у онкогематологических пациентов при применении курсов полихимиотерапии с развитием цитолитического и холестатического синдромов. Адеметионин зарегистрирован с показанием «внутрипеченочный холестаз» на основании нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ, а также открытых исследований с референс-контролем и ряда рандомизированных исследований, демонстрирующих эффекты адеметионина и при цитолитическом синдроме. Адеметионин может быть использован у пациентов с ЛПП противоопухолевыми препаратами при наличии цитолитического синдрома. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/[Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#list_item_ntgl79[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#paragraph_9dn5vj[(2)]

Правильный ответ:

• отмена гепатотоксического препарата

Обоснование

При подозрении на ЛПП, особенно при быстром повышении уровня ферментов печени либо наличии печеночно-клеточной недостаточности (особенно быстро прогрессирующей), рекомендуется незамедлительно отменить подозреваемое (-ые) лекарственное(-ые) средство(-а). Поводом для отмены «причинного» препарата служит любое повышение активности АЛТ в сочетании с изменением одного из функциональных печеночных показателей: общего билирубина, альбумина, протромбинового времени или международного нормализованного отношения (МНО). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/[Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#list_item_c4smpi[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#paragraph_eov8tk[(2)]

Правильный ответ:

• антибиотиков

Обоснование

Среди них наиболее частыми причинами летальных исходов у пациентов с ЛПП были прием парацетамола{asterisk}{asterisk}, лекарственных препаратов, применяемых в лечении ВИЧ-инфекции, противоэпилептических препаратов (вальпроевая кислота{asterisk}{asterisk}), анальгетиков, антибактериальных препаратов системного действия и противоопухолевых препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/[Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#paragraph_6bbq53[(1)]

Правильный ответ:

• соотношением АЛТ/ЩФ ≥5

Обоснование

Гепатоцеллюлярный тип поражения печени - характеризуется повышением активности АЛТ более чем в 2 раза в сравнении с верхней границей нормы (N) или соотношением АЛТ/ЩФ ≥5. Данную форму ЛПП отличает более тяжелая степень поражения печени по сравнению с холестатической и смешанной формами. Типично острое течение, а сочетание гепатоцеллюлярного типа ЛПП с гипербилирубинемией обусловливает тяжелое повреждение печении и высокую смертность (0,7-1,3 случая на 100 тыс. пациентов). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/[Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#list_item_578hj0[(1)]

Правильный ответ:

• глюкокортикостероидов

Обоснование

Применение ГКС рекомендуется в случаях подозрения на аутоиммуноподобный фенотип ЛПП. При подозрении на аутоимунный фенотип ЛПП дифференцировать истинный лекарственно-индуцированный АИГ можно л и ть оценкой варианта ответа на терапию ГКС и динамическое наблюдение, при этом аутоиммуноподобное ЛПП после отмены ГКС не рецидивирует в отличие от истинного АИГ. Преднизолон назначается в дозе 40-60 мг/сутки в течение 3-5 дней, затем 20 мг/сутки с последующим постепенным снижением дозы на 5-10 мг после нормализации биохимических показателей в течение 6 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/[Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#list_item_hoapjs[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#paragraph_o9apk2[(2)]

Правильный ответ:

• палате интенсивной терапии

Обоснование

Стационарный этап: госпитализация пациентов с ЛПП рекомендована для проведения диагностики в неясных случаях для уточнения причины поражения печени (если необходимые исследования не могут быть проведены амбулаторно), для интенсивной терапии при выраженном цитолитическом синдроме (достижении уровня печёночных трансаминаз >10 норм), прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности, печеночной энцефалопатии, для решения вопроса о трансплантации печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/[Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP747/#list_item_j64cq5[(1)]