Неврология - кейс 74

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 61 года обратилась к врачу-неврологу.

Жалобы

* постоянное дрожание в руках при целенаправленных движениях, резко снижающее самообслуживание; * дрожание головы; * дрожащий тембр голоса, затрудняющий общение; * нарушение письма из-за дрожания: «не могу поставить подпись, заполнить документы».

Анамнез заболевания

Дрожание головы появилось около 10 лет назад на фоне относительного психосоматического благополучия. Спустя несколько лет появился вибрирующий тембр голоса, исподволь развилось дрожание рук, возникающее в определённых положениях (не могла нести чашку, сумку, развешивать бельё). С течением времени выраженность непроизвольных движений усилилась, а при эмоциональном напряжении дрожание стало носить генерализованный характер. Со слов больной «всю колотило». Обратилась к врачу, был назначен пропранолол в дозировке 60 мг (по 20 мг 3 раза в день) в сутки. На фоне терапии выраженность гиперкинеза уменьшилась, однако спустя год, препарат пришлось отменить из-за, выявленной у больной AV-блокады II ст. Назначаемые в последующем примидон, габапентин, топирамат в терапевтических дозах значимого эффекта не оказывали. Заметила положительное действие небольших доз алкоголя. В связи с прогрессированием дрожания и выраженным нарушением самообслуживания (не может выполнить гигиенические процедуры, застегнуть пуговицы, приготовить еду, пользоваться столовыми приборами, сделать уборку, погладить, заполнить документы) обратилась к врачу.

Анамнез жизни

* хронические заболевания: Атеросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.к. AV-блокады II ст. Хронический бронхит. Полисегментарный остеохондроз. * наследственность неврологическими заболеваниями не отягощена.

Объективный статус

Соматический статус: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД стоя и лежа 130/80 мм рт.ст. ЧСС 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус: Менингеальные симптомы отсутствуют. Обоняние сохранено. Глазные щели D=S. Зрачки D=S, фотореакция и реакция на аккомодацию с конвергенцией живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Установочный горизонтальный нистагм. Чувствительность на лице не нарушена. Мимика живая. Сглажена левая носогубная складка. Тремор губ, возникающий при улыбке и разговоре. Язык по средней линии. Девиации язычка нет. Голос звучный, вибрирующий, глотание не нарушено. Рефлекс Маринеску-Радовичи в 2-х сторон. Объем активных и пассивных движений в конечностях полный, инициация движений не нарушена. Мышечный тонус физиологический. Сила мышц достаточная. Симметричный среднеамплитудный постурально-кинетический тремор обеих рук и головы по типу «нет-нет». Попытка подавить усиливающееся при письме дрожание приводит к выраженному напряжению мышц кисти и предплечья. Почерк изменён: буквы размашистые, линии букв неровные, заострённые. Глубокие рефлексы с рук средней живости, коленные и подошвенные средней живости D=S, ахилловы низкие, симметричные. Патологических рефлексов нет. Глубокая и поверхностная чувствительность в норме. В позе Ромберга устойчива. Пальце-носовую пробу выполняет с лёгким интенционным тремором с 2-х сторон, коленно-пяточную - удовлетворительно. Нарушена тандемная ходьба, физиологические синкинезии сохранены.