Офтальмология - кейс 137

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 42 лет пришла на прием к врачу-офтальмологу.

Жалобы

Частичное опущение верхнего века правого глаза. Низкую остроту зрения правого глаза.

Анамнез заболевания

Верхнее веко правого глаза опущено с рождения, также с детства снижено зрение правого глаза. Обращалась к окулисту в детстве, очки подобрать не получилось. Проводили курсы консервативного лечения, эффекта от которого не было.

Анамнез жизни

перенесенные заболевания: ОРВИ, гастрит; аллергологический анамнез не отягощен; не курит, алкоголем не злоупотребляет; контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает; системные заболевания, оперативные вмешательства, травмы отрицает; профессиональных вредностей не имеет.

Объективный статус

OD: верхнее и нижнее веки – обычной конфигурации, консистенции, окраски, края век не изменены, рост ресниц правильный. Положение верхнего века на 1,0 мм выше уровня нижнего края зрачка. OS: верхнее и нижнее веки сформированы правильно, без патологических изменений. Верхнее веко прикрывает лимб на 1,0 мм. OU Положение глазного яблока в орбите правильное. Нижнее веко на уровне нижнего лимба. Конъюнктива век и глазного яблока обычной окраски, не изменена, нижняя слезная точка расположена правильно, обычного размера. Патологическое отделяемое в конъюнктивальном мешке отсутствует. Роговица прозрачная; передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная; радужка серо-голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма выражена, зрачок круглой формы, реакция на свет живая; хрусталик прозрачный; стекловидное тело – прозрачное. Офтальмоскопия OU: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены сетчатки не изменены, макулярная область и периферия сетчатки без особенностей. Экскавация 0,4 диаметра диска (ДД).

Результаты обследования

Проверка остроты зрения

Острота зрения: Visus OD = 0,5 не корригируется Visus OS = 1,0 Норма: максимально корригированная острота зрения глаз должна быть не ниже 1,0. *Заключение:* выявлено снижение зрения OD, рекомендовано дополнительное обследование.

Пахиметрия роговицы

Норма: толщина роговицы здорового человека варьирует от 410 до 695мкм, в среднем составляя 515 мкм. *Заключение:* толщина роговицы OD 541- 693 мкм, OS 535- 678 что соответствует норме.

Результаты обследования

Визуальный наружный осмотр век

OD: положение верхнего века на 1,0 мм выше уровня нижнего края зрачка, положение нижнего века на уровне нижнего лимба. Глазная щель по вертикали сужена до 5,5 мм. Складка верхнего века выражена меньше, чем на OS. OS: положение верхнего века на 1,0 мм ниже верхнего лимба, положение нижнего века на уровне нижнего лимба. MRD1 4,0 мм. Ширина глазной щели по вертикали 10 мм, правильной формы. Норма: положение верхнего века на уровне верхнего лимба или прикрывает его на 1,0 мм, положение нижнего века на уровне нижнего лимба. Глазная щель обычной ширины - 10 мм, правильной формы.

Результаты обследования

Экскурсия верхнего века

Экскурсия верхнего века OD - 8 мм OS - 14 мм Норма: 15 мм *Заключение:* сила леватора ослаблена, экскурсия верхнего века правого глаза достаточная.

Результаты обследования

Подвижность глазного яблока

Подвижность глазного яблока в полном объеме. Норма: подвижность глазного яблока в полном объеме. *Заключение:* данных за дисфункцию верхней прямой мышцы и врожденное перераспределение волокон nervus oculomotorius между леватором и глазодвигательными мышцами (mixtdirection) не выявлено. Показано устранение птоза.

Результаты обследования

Адреналиновая

Через 5 минут верхнее веко поднялось на 1,0 мм от исходного состояния. *Заключение:* проба отрицательная

Результаты обследования

Невролог

Данных за миастению и ядерную патологию не выявлено.