Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Мужчина 68 лет обратился в поликлинику по поводу болей в поясничном отделе позвоночника, костях, слабость в ногах, судорог в икроножных мышцах.
* Диагноз:
+
Остеопороз, тяжелое течение, компрессионные изменения тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, максимальная потеря минеральной плотности кости (МПК) в зоне L2 позвонка (Т-2,7 SD).
+
Эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу идиопатического коксартроза слева.
+
ИБС: стенокардия напряжения - II ФК, НК I стадия, ФК I по NYHA.
+
Гипертоническая болезнь II стадии, 3-я степень АГ, риск очень высокий (4).
+
Сахарный диабет 2 типа, компенсированный.
+
Гиперлипидемия IIа типа. Ожирение 2 ст.
+
Хронический атрофический гастрит.
+
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
* Ha консультацию вызван клинический фармаколог. Цель: оптимизировать фармакотерапию у пациента с коморбидностью, нерациональным назначением лекарственных средств, наличием факторов риска развития побочных реакций и межлекарственных взаимодействий.
Жалобы
На боли в поясничном отделе позвоночника, слабость в ногах, быструю утомляемость, судороги в икроножных мышцах, уменьшение роста на 3 см за последние 4 года (был 175 см, стал 172 см).
Анамнез заболевания
* Идиопатический коксартроз слева с 61 года, получал симптоматическую терапию, в том числе глюкокортикостероидами (дексаметазон максимально до 15мг/сут, профилактику остеопороза не проводили). Боли в поясничном отделе позвоночника беспокоят в течение последних 2-х лет (с 66 лет). В 67 лет проведено эндопротезирование левого тазобедренного сустава. В предоперационном периоде минеральную плотность бедренной кости слева и позвонков не исследовали, хотя присутствовали факторы риска развития остеопороза.
* Результаты DEXA-исследования проксимального отдела бедренной кости справа после операции эндопротезирования слева
| Область исследования | Результаты DEXA |
|---|
| Т-критерий области проксимального отд. бедренной кости справа, SD | Шейка бедренной кости -2,3
Верхняя часть шейки бедренной кости -2,1
Большой вертел бедренной кости -0,9
Ср. значение для проксимальных
отд. бедренной кости -2,2 |
После выписки из стационара было рекомендовано постепенное расширение физической активности. Боли в поясничной области усилились, стали беспокоить почти постоянно, появилась выраженная слабость в нижних конечностях.
После обращения в поликлинику (через 4 месяца после операции) было решено провести дообследование - двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию (DXA) поясничного отдела позвоночника.
| Область исследования | Результаты DXA |
|---|
| Т-критерий поясничного отдела позвоночника, SD | L1 -1,5
L2 -2,7
L3 -1,5
L4 -1,7 |
Выявлена компрессионная клиновидная деформация передних отделов тел позвонков Th12 (1 ст.) и L1(2 ст.).
* Биохимические показатели крови
| Показатель | До лечения | Референсные значения |
|---|
| Глюкоза натощак, ммоль/л | 5,9 | 4,1-5,9 |
| НвА1с,% | 6,0 | 4,7-6,0 |
| Холестерин общий, ммоль/л | 7,9 | 3,3 - 5,0 |
| Холестерин ЛНП, ммоль/л | 5,5 | 1,1 – 3,0 |
| Холестерин ЛВП, ммоль/л | 1,2 | мужчины ≥ 1,0
женщины ≥ 1,2 |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,6 | 0,1 — 1,7 |
| Кальций ионизированный, ммоль/л | 1,13 | 1,16-1,3 |
| Паратгормон, пмоль/л | 3,5 | 4,7-114,0 |
| 25-гидрокси-холекальциферол, нг/мл | 10 | 14,0-60,0 |
| N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа, нг/мл | 100 | 20-90 |
| Остеокальцин, нг/мл | 67 | 14 - 46 |
| Креатинин, мкмоль/л | 79 | 80 - 115 |
| Клиренс креатинина, мл/мин | 88 | 61-120 |
Общие анализы крови и мочи в норме.
* ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 60 в 1 мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.
* Суточное мониторирование ЭКГ: ритм синусовый; ЧСС среднесуточная – 66 уд/мин, максимальная –82 уд/мин на нагрузке. Зарегистрирован 1 эпизод горизонтальной депрессии сегмента ST 1,5 мм по 2 отведению продолжительностью 4 мин при ходьбе по лестнице, сопровождавшийся болями за грудиной. ЖЭС – 2, НЖЭС – 113.
* Суточное мониторирование АД: АД среднее суточное и среднее дневное в пределах нормы. Недостаточное снижение АД в ночное время (тип non dippers).
* Эхокардиография: размеры камер сердца в пределах нормы. Региональная сократимость не нарушена, фракция выброса 66%, умеренная гипертрофия стенок левого желудочка, диастолическая дисфункция по 1 типу.
* С учетом жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного статуса и дополнительных методов исследования был впервые верифицирован клинический диагноз остеопороза с компрессионными переломами тел позвонков, наиболее вероятно, глюкокортикоид-индуцированный.
Учитывая выраженный болевой синдром, врач назначил кальцитонин 200 ЕД интраназально 2 раза/сут и диклофенак 200 мг/сут.
Анамнез жизни
* Перенесенные и сопутствующие заболевания.
** Артериальная гипертензия с 45 лет, максимальный цифры АД - до 190/110 мм рт ст., рабочие - 120-138/80-90 мм рт ст.
** ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК с 48 лет. Количество приступов стенокардии 1-2/мес. По поводу сердечно-сосудистых заболеваний получает терапию бисопрололом 5 мг/сут, амлодипином 5 мг/сут, периндоприлом А 10 мг/сут, ацетилсалициловой кислотой 100 мг/сут, розувастатином 10 мг/сут.
** Сахарный диабет 2 типа с 59 лет, принимает терапию комбинированным препаратом, содержащим метформин 500 мг и гликлазид 40 мг, по 2 таб. утром + 1 таб. вечером. Периодически (2 раза/год по 4 нед) проводит курсы лечения и профилактики прогрессирования диабетической полинейропатии комбинированным препаратом (бенфотиамин 100 мг и пиридоксин 100 мг) по 1 драже 3 раз/сут.
** Хронический атрофический гастрит с 50 лет. Последняя гастродуоденоскопия 4 месяца назад.
** Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (3–5 позывов к мочеиспусканию в течение ночи), принимает тамсулозина гидрохлорид (Омник) 400 мкг/сут.
* Hаследственность: отец умер в 65 лет от острого ИМ, страдал избыточным весом, сахарным диабетом 2 типа, АГ. Мать умерла от инсульта в 68 лет.
* Курит - индекс курения 21, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергических реакций на лекарственные средства и пищевые продукты не отмечает.
Объективный статус
Осанка сутулая, походка замедленная. Усилен грудной кифоз в нижне-грудном и верхне-поясничном отделах позвоночника, уплощен поясничный лордоз. При пальпации области позвоночника отмечаются выраженные боли в проекции остистых отростков и паравертебрально на уровне L1–L2. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены и болезненны. Расстояние между реберной дугой и краем подвздошной кости меньше 2-х пальцев. Индекс массы тела (ИМТ) – 35,0. Щитовидная железа не увеличена. Периферических отеков нет. В легких единичные сухие хрипы. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, ЧСС 64 уд/мин, АД 135/85 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет жировых отложений, мягкий, безболезнен во всех отделах. Печень у края реберной дуги.
Дополнительная информация
Для выбора нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) для длительного применения для обеспечения обезболивающего эффекта при компрессионном переломе позвонков необходимо оценить риск НПВП-ассоциированных сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных осложнений.
Дополнительная информация
Показатели в динамике
Через 12 месяцев выявлена положительная динамика – отсутствуют новые переломы, не беспокоят боли в костях и судороги, объем двигательной активности увеличился.
Показатели DXA в динамике
[cols=",^,^",]
|====
a| *Область исследования* 2+^a| *Результаты DXA*
a|
a| *До лечения* a| *Через 12 мес лечения остеопороза*
a| Т-критерий обл. проксимального отд. бедренной кости справа, SD a| Шейка бедр. кости -2,3
Верхняя часть шейки бедр. кости -2,1
Большой вертел бедр. кости -0,9
Среднее для проксим. отд. бедр. кости -2,2
a| -2,2
-2,0
{nbsp}
-0,9
{nbsp}
-2,1
a| Т-критерий поясничного отд. позвоночника, SD a| L1 -1,5
L2 -2,7
L3 -1,5
L4 -1,7 a| -1,1
-2,5
-1,3
-1,5
|====
{nbsp}
Показатели лабораторных данных в динамике
| Показатель | До лечения | Через 12 мес лечения остеопороза | Референсные значения |
|---|
| Кальций ионизированный, ммоль/л | 1,13 | 1,2 | 1,16-1,3 |
| 25-гидрокси-холекальциферол, нг/мл | 10 | 15 | 14,0-60,0 |
| N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа, нг/мл | 100 | 90 | 20-90 |
| Остеокальцин, нг/мл | 67 | 52 | 14 - 46 |
