Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная М., 47 лет, по профессии учитель, обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На слабость, недомогание и быструю утомляемость, в последнее время; некоторую неустойчивость, сердцебиение и одышку, возникающие при быстрой ходьбе, ощущение онемения и «ползания мурашек» в конечностях, а также жжение в языке, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, чаще возникающее после приема пищи.
Анамнез заболевания
На протяжении всей жизни пациентка считала себя достаточно здоровым человеком, однако, примерно в течение последних 4-х месяцев стала отмечать постепенное появление и прогрессирование указанных выше симптомов, появление которых она не может связать ни с какой из известных ей причин. В связи с этим обратилась за медицинской помощью.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Работает учителем в средней школе
* Перенесенные заболевания и операции: аутоиммунный тиреоидит с 25-летнего возраста, наблюдается у эндокринолога, получает заместительную терапию Л-тироксином, последний визит месяц тому назад (ТТГ в пределах нормальных значений, со слов больной)
* Наследственность не отягощена
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 58 кг, рост 165 см.
* Кожные покровы чистые, бледные с легкой желтушностью, нормальной влажности. Склеры иктеричны. Бледность конъюнктив. Периферические л/у не увеличены.
* Со стороны дыхательной системы без особенностей, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин.
* Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧCC 90 ударов в минуту, АД 105/70 мм рт. ст.
* Язык ярко-красный блестящий гладкий (из-за сглаженности сосочков), обложен белым налётом у корня.
* Живот не вздут, мягкий, слегка чувствительный в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Дизурии нет. Отеков нет.
Результаты обследования
Общий (клинический) анализ крови развернутый
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | 106,0 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 4,9 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 2,9 |
| Ретикулоциты | 0,2-1,4 | 1 |
| Цветовой показатель | 0,85-1,0 | 1,09 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 138,0 |
| Ср.объем эритроцита | 80,0 - 97,0 | 130,0 |
| Ср.содерж.гемоглобина | 28,0 - 35,0 | |
| Ср.конц.гемоглобина | 330 - 360 | |
| Инд.распр.эр-товкоэф.вар. | 11,50 - 14,50 | |
| Средний объем тромбоцита | 7,40 - 10,40 | |
| Тромбоцитокрит | 0,150 - 0,400 | |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | |
| Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 | |
| Гранулоциты абс. | 1,20 - 7,00 | |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | |
| Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 | |
| Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 | |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | |
| Гранулоциты | 42,00 - 80,00 | |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 15 |
| | макроцитоз, анизоцитоз тельца Жолли, кольца Кебота |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Общий белок | 64,0-83,0 | 71,0 г/л |
| Альбумин | 35,0-52,0 | 49 г/л |
| Глюкоза | 3,3-5,5 | 4,1 ммоль/л |
| Креатинин | 64-115 | 88,9 мкмоль/л |
| Азот мочевины | 2,5-9,2 | 4,48 ммоль/л |
| Билирубин общий | 0,00-21,00 | 12,0 |
| Билирубин прямой | 0,00-5,00 | 2,5 |
| ЛДГ | 135-214 Ед/л | 147 |
| АЛТ | До 31 | 32 Ед/л |
| АСТ | 10-40 | 30 Ед/л |
| амилаза | До 100 | 60Ед/л |
| щелочная фосфатаза | До 240 | 59 Ед/л |
| Железо сыворотки | 6,60-26,00 | 19,0 мкмоль/л |
| ОЖСС | 45,30-77,10 | 42,80 |
| ЛЖСС | 20,00-62,00 | 23,80 мкмоль/л |
| Ферритин сыворотки | 10,00-120,00 | 76,0 мкг/л |
Результаты обследования
Фиброгастродуоденоскопия
ЭГДС: Пищевод: слизистая оболочка розовая. Кардия смыкается. Складки обычные. Атрофия слизистой оболочки в области тела желудка. Складки не высокие, утолщены. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки нормальная. Слизистая оболочка в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки нормальная.
*Заключение:* Хронический атрофический гастрит.
Рентгенография органов грудной клетки
В легких свежих очаговых и инфильтративных образований не обнаружено. Положение диафрагмы обычное, синусы плевры свободны. Сердце и крупные сосуды не изменены.
*Заключение:* при рентгенологическом исследовании органов грудной полости патологических изменений не обнаружено.
Результаты обследования
Исследование витамина В12 и фолиевой кислоты сыворотки
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
3+^a| Цианкобаламин, фолиевая кислота
^a| Показатель a| Результат a| Референсные значения
a| В~12~, (цианкобаламин) пг/мл a| 63,89 a| 191,0-663,00
a| В~9~ (Фолиевая кислота), нмоль/л a| 37,20 a| 7,00-39,70
|====
