Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 63 лет обратился к торакальному хирургу
Жалобы
Не предъявляет
Анамнез заболевания
При плановом обследовании по месту жительства, на основании данных КТ ОГК, выявлена опухоль средней доли правого легкого. Направлен в онкологический центр.
Анамнез жизни
* Работает кровельщиком
* Курит более 45 лет, по 1 пачке в день
* Хронический бронхит
* Эмфизема легких
* Аллергоанамнез не отягощен
Объективный статус
Органы дыхания .Осмотр. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание не выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание. Ро2 98%
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография с внутривенным контрастированием
В средней доле правого легкого определяется опухоль с нечеткими, неровными, тяжистыми контурами до 4,1х3,5см на протяжении 3,0 см, не накапливающая контрастный препарат. В ее толще обрывается среднедолевой бронх. Опухоль тесно прилежит к перикарду, врастает в просвет среднедолевой ветви правой легочной артерии. Увеличенные лимфатические узлы в корнях лёгких не выявлены. Лимфатические узлы в средостении: - аортопульмональном окне до 1,5 см, - парааортальные до 1,3 см, - трахеобронхиальные до ,3 см.
Фибробронхоскопия
Обе половины гортани подвижны. Просвет трахеи широкий, кольца хорошо дифференцируются. Слизистая оболочка гиперемирована, с множественными подслизистыми геморрагиями. Карина прямая, основание ее не расширено. Справа - просвет В5а и В5b щелевидно сужен за счет компрессии извне (в основном, по задней стенке) но слизистая оболочка бронхов не изменена. В4 и среднедолевой бронхи не изменены. Просвет остальных бронхов широкий, умеренно деформирован. Слизистая оболочка атрофична, гладкая, блестящая, местами видны расширенные выводные протоки бронхиальных желез. Слева - просвет доступных осмотру бронхов широкий. Слизистая оболочка атрофична. Гладкая, местами видны расширенные выводные протоки бронхиальных желез.
Флюорография
В средней доле правого легкого затеинение ~ 4х3 см. В других отделах легких без изменений. Корень правого легкого малоструктурен, явно не расширен
Результаты дополнительных лабораторных методов обследования
Определение опухолевых маркеров
CYFRA 21-1 10 нг/мл (0-3 нг/мл) , +
СА-125 16 нг/мл (0-35 нг/мл), +
РЭА 25 нг/мл (0-5,5 нг/мл)
Результаты обследования
Бронхоскопия с браш- биопсией
*Цитологическое заключение:* В пределах полученного материала обнаружено немного дегенеративно измененных клеток, подозрительных на код: 8010/3 Рак, БДУ.
Результаты обследования
МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов
Сцинтиграфия костей всего тела : Изменения в 8-м левом ребре могут носить характер старых посттравматических нарушений. Вторичное поражение маловероятно.
МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием: Убедительных данных за мтс поражение вещества головного мозга не выявлено.
УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов: В шейно-надключичных областях с обеих сторон увеличенные л/узлы не визуализируются.
Печень, желчный пузырь, селезенка, почки , надпочечники без признаков метастатического поражения. Свободная жидкость в поддиафрагмальном пространстве, латеральных каналах, межкишечно и в малом тазу не определяется. Забрюшинные лимфоузлы по ходу БА и НПВ в доступных осмотру отделах отчетливо не визуализируются.
Гистологическое заключение
Средняя доля лёгкого размерами 14х9х6 см удалённая на уровне сегментарных бронхов. Фрагмент лёгкого удалён с частью перикарда размерами 5х5 см поверхность гладкая блестящая. В прикорневой зоне на расстоянии 1см от края резекции бронхов в ткани лёгкого определяется опухолевый узел размерами 5,5х3,5х3 см плотный, серый с чёткими границами подрастает в стенки сегментарных бронхов. В ткани легкого определяется опухолевый узел, представленный разрастаниями инвазивной аденокарциномы солидного субтипа G-III со слабо выраженными признаками внеклеточного слизеобразования. Опухоль врастает в перикард без признаков трансперикардиальной инвазии. В 2 л\у корня легкого метастазы.
