Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка П. 60 лет обратилась к врачу-гастроэнтерологу в районную поликлинику.
Жалобы
- на тяжесть в правом подреберье без четкой связи с приемом пищи
- общую слабость, быструю утомляемость
- тошноту после приема жирной пищи
- отрыжку воздухом
- вздутие живота
Анамнез заболевания
В последние годы отмечает избыточный вес. По данным УЗИ органов брюшной полости год назад выявлены признаки стеатоза печени, диффузные изменения поджелудочной железы. В течение последнего года отмечает тяжесть в правом подреберье, тошноту. При обследовании по данным биохимического анализа крови выявлено повышение активности АЛТ и АСТ и уровня триглицеридов и холестерина в сыворотке крови. Маркеры инфекции вирусами гепатита В и С отрицательные. Ухудшение самочувствия (появление описанных жалоб) отмечает в течение последнего месяца.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась соответственно возрасту
- Замужем, имеет троих детей
- Работает врачом-рефлексотерапевтом
- В анамнезе - хронический цистит
- Наследственность: у отца - рак печени, у матери - ИБС, инфаркт миокарда
- Не курит, алкоголь не употребляет
- Аллергологический анамнез: непереносимость меда и рыбы (отек слизистой полости рта)
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 152 см, вес 77 кг, индекс массы тела - 33,5 кг/м2, t тела - 36,4°C. Кожные покровы розовые, сухие. Подкожный жировой слой развит избыточно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 70 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки; при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по данным перкуссии - на 2 см ниже реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край печени закруглен, мягкий, умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не изменено. Стул 1 раз в день, без патологических примесей.
Результаты лабораторного метода обследования
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| АЛТ, ед./л | 54 | 10-40 |
| АСТ, ед./л | 40 | 10-40 |
| ГГТ, ед./л | 100 | 0-73 |
| ЩФ, ед./л | 197 | 72-214 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,9 | 3,5-5,9 |
| Общий билирубин, мг/дл | 1,6 | 0,4-1,0 |
| Прямой билирубин, мг/дл | 0,5 | 0-0,3 |
| Общий белок, г/л | 81 | 57-82 |
| Альбумин, г/л | 4,1 | 3,5-5,5 |
| Креатинин, мкмоль/л | 77 | 44-115 |
| Железо, мкмоль/л | 18,2 | 9-30 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 7,1 | 3,2-5,6 |
| Триглицериды, ммоль/л | 2,36 | 0,41-1,7 |
| ЛПВП-холестерин, ммоль/л | 1,34 | >1,2 |
| ЛПНП-холестерин, ммоль/л | 4,69 | 0-4,2 |
| ЛПОНП-холестерин, ммоль/л | 1,07 | 0,19-0,77 |
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование печени
Исследование затруднено (метеоризм, избыточная масса тела). Контуры нечеткие, ровные. Размер несколько увеличен, левая доля печени 61х84 мм, правая доля 127х157 мм. Эхогенность значительно повышена. Эхоструктура выражено диффузно неоднородная, с участками различной эхогенности. Сосудистый рисунок – на фоне стеатоза количество визуализируемых сосудов умеренно снижено. Печеночные вены обычного диаметра, 8 мм. Желчный пузырь большой, 85х31 мм, нерезкий перегиб в области тела. Толщина стенки в норме - 2 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры: головка 22 мм, тело 19 мм, хвост 22 мм. Эхогенность умеренно повышенная, эхоструктура умеренно диффузно неоднородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка лоцируется затруднительно, фрагментарно 93х35 мм. Эхоструктура обычная. Портальная вена 12,5 мм (норма до 13 мм). Селезеночная вена 5 мм.
*Заключение:* признаки увеличения размеров печени, выраженных диффузных изменений печени (по типу стеатоза), умеренно выраженных диффузных изменений поджелудочной железы.
