Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 61 года находится в травматологическом отделении, психиатр вызван по инициативе дежурного врача-травматолога
Жалобы
Активно медицинских жалоб не высказывает
Анамнез заболевания
Госпитализировался в травматологическое отделение по поводу перелома правой лучевой кости, накануне. Пациент упал около дома. Со слов дежурного медперсонала, в первые сутки произведена иммобилизация конечности лангетно-циркулярной гипсовой повязкой. Оставлен в клинике для дальнейшего наблюдения. Пациент первые сутки вел себя спокойно, однако ночь практически не спал, говорил, что «что-то тревожно». Весь следующий день напряжен, тревожен, неусидчив. К вечеру следующих суток, стал растерянным, «неадекватным»; говорил, что находится на вокзале, и ему надо ехать домой. Пытался уйти из отделения, требовал выдать его вещи. При отказе, кричал, что его ждут в Казани, что будет жаловаться в министерство путей сообщения. На разъяснения, что он находиться в больнице и на уговоры успокоиться не реагировал.
Из анамнеза известно, что пациент на протяжении более 30 лет злоупотребляет спиртными напитками. Последние 15-20 лет пьет запоями по 20-25 дней, со светлыми промежутками до 3-4 месяцев. Пьет крепкие спиртные напитки (водку, коньяк до 1 – 1,2 литров в сутки). Около года назад отмечался судорожный припадок на фоне абстиненции, а три года назад перенес алкогольный делирий. Последний запой около 4-х недель, последний прием спиртного накануне настоящей госпитализации
Анамнез жизни
* Из родственников никто к психиатрам не обращался.
* Курит до 2-х пачек сигарет в сутки.
* Служил в рядах СА.
* В анамнезе ЧМТ (с потерей сознания) - ДТП, около десяти лет назад.
* Женат, есть дочь и сын; живет с женой.
* Работает в РЖД, путейцем.
Объективный статус
* Возбужден, агрессивен. Дезориентирован в месте, времени (считает, что находиться на вокзале и сейчас сентябрь (на момент осмотра – февраль). Уверен, что находится на вокзале, «но не понимаю на каком». Постоянно оглядывается, прислушивается. Говорит, что уже несколько дней не может уехать к брату в Казань, что его заперли на вокзале и не отпускают. На контакт с врачами идет крайне неохотно. Говорит, «неужели вы не видите, что мне надо ехать». При предъявлении врачом чистого листа бумаги, говорит, что это его билет, где написан номер поезда и место. Через некоторое время истощается. После долгих уговоров, соглашается, хоть и с неохотой, «пройти в комнату ожидания» (в палату); в палате пытается взять подушку за мнимую ручку, говорит, что это его чемодан.
* По данным медицинской документации, тяжелой соматической и хирургической патологии на момент осмотра у данного больного не выявлено. Больной не нуждается в постоянном наблюдении со стороны травматолога.
Результаты обследования
Анализ крови общий и биохимический общетерапевтический
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 г/л | 137,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 % | 41,4 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 *10^9^/л | 10,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 *10^12^/л | 5,37 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 *10^9^/л | 160,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 % | 26,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 % | 7,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 % | 64,9 |
| MCV | 80 – 100 fl | 112 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 % | 6,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 % | 0,0 |
| СОЭ по Панченкову | 2 – 20 мм/час | 16 |
{nbsp}
| Наименование | Нормы | Результат |
| Белок общий | 57,0-82,0 г/л | 78,3 |
| Глюкоза | 4,1-5,9 ммоль/л | 5,6 |
| Креатинин | 44-115 мкмоль/л | 100 |
| Билирубин общий | 3,0-21,0 мкмоль/л | 10,6 |
| АСТ | 0-34 ед/л | 60 |
| АЛТ | 10-49 ед/л | 65 |
| Амилаза | 28-100 ед /л | 90,3 |
Серологические пробы на сифилис
Серологические пробы на сифилис отрицательные
Серологические реакции на ВИЧ и гепатиты В и С
Реакции на ВИЧ и гепатиты В и С отрицательные
