Пульмонология - кейс 121

Правильный ответ:

• кожная проба с туберкулезным аллергеном
• микроскопическое исследование мокроты

Обоснование

Рекомендуетсявключение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента как дополнительного метода. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Туберкулез органов дыхания у взрослых", 2018 год, Раздел Диагностика, Иммунодиагностика, стр. 19 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_klk9kj[(1)]

Рекомендуетсяв комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопический метод обнаружения микобактерий – не менее двух исследований. Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц, в фазу продолжения – не реже одного раза в два месяца. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Туберкулез органов дыхания у взрослых", 2018 год, Раздел Диагностика, стр. 15-16 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#Критерии_оценки_качества_медицинской_помощи[(1)]

Правильный ответ:

• плевральную пункцию
• рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам исследования диагностического материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при туберкулезных плевритах бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным, реже - геморрагическим. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Туберкулез органов дыхания у взрослых", 2018 год, Раздел Классификация, стр. 11 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_1didjd[(1)]

Рекомендуетсяпациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Туберкулез органов дыхания у взрослых", 2018 год, Раздел Диагностика, Инструментальная диагностика, стр. 18 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#paragraph_m0ul59[(1)]

Правильный ответ:

• Туберкулезный экссудативный левосторонний плеврит

Обоснование

Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам исследования диагностического материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при туберкулезных плевритах бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным, реже – геморрагическим. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Туберкулез органов дыхания у взрослых", 2018 год, Раздел Диагностика, стр. 15-18 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#1_4_Кодирование_по_МКБ_10[(1)]

Правильный ответ:

• идентифицированы МБТ и/или получены результаты гистологического исследования

Обоснование

Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Туберкулез органов дыхания у взрослых", 2018 год, Раздел Диагностика, Шкала установления диагноза, стр. 13 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#table_n6kpi4[(1)]

Правильный ответ:

• аудиограммы

Обоснование

Во время химиотерапии по IV и V режимам для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: - аудиограмма ежемесячно Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Туберкулез органов дыхания у взрослых", 2018 год, Раздел Диагностика, Дополнительные исследования, стр. 20 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_nm0ort[(1)]

Правильный ответ:

• неврит зрительного нерва

Обоснование

Наиболее частая неблагоприятная побочная реакция [cols="25%,25%,^25%"] a| Этамбутол (E) a| Неврит зрительного нерва a| Жалобы на резкое значительное снижение зрения, появление пятна перед глазом, болезненность при движении глаза, сужение поля зрения, нарушение цветоощущения. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Туберкулез органов дыхания у взрослых", 2018 год, Раздел Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии, стр. 82 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#pril4[(1)]

Правильный ответ:

• установленной устойчивости возбудителя к изониазиду и сохранении чувствительности к рифампицину

Обоснование

Комментарии:при установленной устойчивости возбудителя к изониазиду и сохранении чувствительности к рифампицину - назначают курс лечения по II режиму химиотерапии (см. далее); при установленной устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину, но сохранении лекарственной чувствительности к любому фторхинолону назначают курс лечения по IV режиму химиотерапии (см. далее); при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду, рифампицину, любому фторхинолону назначают курс лечения по V режиму химиотерапии (см. далее). Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Туберкулез органов дыхания у взрослых", 2018 год, Раздел Лечение, стр. 21 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#paragraph_hdqqsn[(1)]

Правильный ответ:

• 20

Обоснование

Рекомендуетсялечение пациента по стандартному IV режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20 месяцев Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Туберкулез органов дыхания у взрослых", 2018 год, Раздел Лечение, стр. 28 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_36d0g8[(1)]

Правильный ответ:

• изониазид, рифампицин, этамбутол

Обоснование

Противотуберкулезные препараты первого ряда(основные, препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Туберкулез органов дыхания у взрослых", 2018 год, Раздел Лечение, стр. 21 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_3hlus7[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ)рекомендуетсяследующим группам пациентов при наличии бактериовыделения, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды): пациентам с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения результатов теста лекарственной чувствительности возбудителя Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Туберкулез органов дыхания у взрослых", 2018 год, Раздел Лечение, стр. 21 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_7hesnr[(1)]

Правильный ответ:

• гепатопротекторов

Обоснование

Рекомендуетсяназначение гепатопротекторов и других лекарственных средств с целью предотвращения и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Туберкулез органов дыхания у взрослых", 2018 год, Раздел Лечение, стр. 36 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_7dkj32[(1)]

Правильный ответ:

• стрептомицина

Обоснование

Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии [cols="25%,25%,^25%"] a| Снижение слуха a| Стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин a| Провести аудиографию. Назначить бетагестин, этилметилгидроксипиридина сукцинат. Назначить капреомицин, если неблагоприятная побочная реакция вызвана #амикацином или канамицином при сохранении чувствительности МБТ к нему. Снизить дозу препарата или назначить интермиттирующий режим (3 раза в неделю). При неустранимых побочных действиях отменить препарат. Слухопротезирование при снижении слуха. {nbsp} Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Туберкулез органов дыхания у взрослых", 2018 год, Приложение 2, стр. 90 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#pril5[(1)]