Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 143

Правильный ответ:

• тропонин I
• липидный профиль
• креатинин крови
• общий анализ крови
• гликемия натощак и гликозилированный гемоглобин.

Обоснование

При клинической нестабильности состояния или при подозрении на ОКС для исключения некроза миокарда пациентам с ИБС рекомендуется повторное исследование уровня тропонинов I, T в крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом [21]. ЕОК I А (УУР С, УДД 5). Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_sdms03[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ) [22], с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии. ЕОК I C (УУР C, УДД 1). Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8qkcqp[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК) (таб. ПБ1-3, Приложение Б1) [21]. ЕОК I B (УУР С, УДД 5). Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_vujtth[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии [8–12]. ЕОК I B (УУР C, УДД 5). Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня глюкозы в крови натощак. Если результаты неубедительны — дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе [8–12]. ЕОК I B (УУР C, УДД 5). Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_ve5agt[(1)]

Правильный ответ:

• электрокардиограммы (ЭКГ) покоя в 12 отведениях
• трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ)

Обоснование

Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца [21, 26, 27]. ЕОК I С (УУР С, УДД 4). Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)]

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца [21, 28-30]. ЕОК I В (УУР С, УДД 4). Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_3sbm5k[(1)]

Правильный ответ:

• 44

Обоснование

«Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: 1. боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»; 2. вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса; 3. вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина. Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.» «Таблица ПА3-2. Предтестовая вероятность (ПТВ) диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной клетке [19, 20]» Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_ukp0ol[(1)]

Правильный ответ:

• Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ФК

Обоснование

Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) установлен на основании жалоб больного на сжимающие боли за грудиной и чувство нехватки воздуха при физической нагрузке (подъем на 2 этаж, при быстрой ходьбе и подъеме в гору). Стабильное течение ИБС установлено исходя из давности появления симптомов (3 месяца) и отсутствия их прогрессирования в течение последнего месяца. Клинико-функциональный класс установлен исходя из указаний на переносимость физической нагрузки (боль появляется при ходьбе более, чем на 200 м и подъеме по лестнице более, чем на 1 пролет). Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: 1. Боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже в эпигастральную область, длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения». 2. Вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки, либо сильного эмоционального стресса. 3. Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина. Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Существенный ФР ИБС, выявляемый при физикальном обследовании — артериальная гипертония (АГ). «Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: {nbsp} 4. боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»; {nbsp} 5. вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса; {nbsp} 6. вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина. Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.» Таблица ПА3-1.Функциональные классы стенокардии. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_ukp0ol[(1)]

Правильный ответ:

• III стадии; II степени; риск ССО 4

Обоснование

Диагноз гипертонической болезни (ГБ) установлен на основании жалоб больного на нестабильность АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 10 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема. Стадия АГ установлена на основании наличия сердечно-сосудистого заболевания (ИБС). Степень риска ССО поставлена на основании наличия стадии, степени ГБ, гипертрофии ЛЖ, ИБС, гиперлипидемии. Гипертензия диагностируется, если офисное значение САД ≥140мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90мм рт. ст. Больные гипертензией сдиагностированным ССЗ, включая бессимптомные атеросклеротические бляшки, выявленные при визуализации, сахарным диабетом (СД) 1-го и2-го типов, значимо повышенным единственным ФР (втом числе с АГ 3-й степени) или хронической болезнью почек (ХБП), стадии 3-5, автоматически относятся к категориям очень высокого (риск СС смертности ≥10%) или высокого (СС смертность 5-10%) 10-летнего ССР. Стадия 3 (установленные заболевания): Установленное ССЗ, ХБП стадия ≥4 или СД с поражением органов «Раздел 2.2. Принципы формулировки диагноза -- Необходимо указать стадию гипертонической болезни. -- Степень повышения АД (степень АГ обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ). Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ). -- При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория сердечно-сосудистого риска. -- Указание целевого уровня АД для данного пациента». Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(1)]

Правильный ответ:

• соли

Обоснование

Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки [ 116– 119]. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_kbloq6[(1)]

Правильный ответ:

• бета-адреноблокатор

Обоснование

При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил{asterisk}{asterisk} или дилтиазем) (таб. ПБ1-5, Приложение Б1) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин [12]. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_6al6mj[(1)]

Правильный ответ:

• аторвастатина

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня [109]. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]

Правильный ответ:

• <1,4

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня [109]. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]

Правильный ответ:

• ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 -150 мг/сутки

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК){asterisk}{asterisk} в дозе 75 –100 мг в сутки [87]. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_uirt06[(1)]

Правильный ответ:

• 130 - 139

Обоснование

У пожилых пациентов (≥65 лет) и/или с наличием ХБП рекомендовано снижать САД до целевых значений 130 – 139 мм рт. ст. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_cnlc8r[(1)]

Правильный ответ:

• малый диаметр лучевых артерий

Обоснование

Использование радиального доступа рекомендуется для ЧКВ у всех пациентов с ИБС, кроме случаев, когда вмешательство требует другого доступа (малый диаметр лучевых артерий, окклюзии и извитость артерий верхних конечностей, использование инструментов больших диаметров (более 7 Френч), при высокой вероятности КШ (например, известное поражение КА, неподходящее для ЧКВ) [188 -190]. EOK I A (УУР A, УДД 1). Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_15l4m3[(1)]