Нефрология - кейс 27

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи

Обоснование

Изменения в клиническом анализе крови могут отражать воспалительную активность болезни (СОЭ), а также выраженность осложнений (анемия при кишечном кровотечении). Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_307gs4#paragraph_307gs4[(1)]

Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные (дислипидемию, гиперурикемию, гипергликемию) и электролитные нарушения, а также нарушение функции почек. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_4u288b#paragraph_4u288b[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5b5dhg#paragraph_5b5dhg[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_84ao38#paragraph_84ao38[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_l1tafj#paragraph_l1tafj[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5bp7ph#paragraph_5bp7ph[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_lmecv3#paragraph_lmecv3[(6)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_schjgh#paragraph_schjgh[(7)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_e1d4li#paragraph_e1d4li[(8)]

Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_b205h5#paragraph_b205h5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_3sk96q#paragraph_3sk96q[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_gb5bsu#paragraph_gb5bsu[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5qrt0c#paragraph_5qrt0c[(4)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек
• ультразвуковое исследование мочевого пузыря

Обоснование

УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)]

УЗИ мочевого пузыря позволяет исключить/подтвердить наличие воспаления, камней, объемных образований, что важно для уточнения природы эритроцитурии. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)] Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря дает возможность оценить гипертрофию его стенки, что подтверждает наличие инфравезикальной обструкции, диагностировать камни и дивертикулы мочевого пузыря, а после мочеиспускания — определить количество остаточной мочи. Урология : учебник / Под ред. П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева. — У71 М.: Практическая медицина, 2019. — 432 с.: ил. ISBN 978-5-98811-576-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/762urolog/?anchor=paragraph_sp4tm1#paragraph_sp4tm1[(1)]

Правильный ответ:

• Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Обоснование

При постановке диагноза НПВС/анальгетик-ассоциированного ХТИН следует учитывать основные и дополнительные критерии (табл. 2). При этом обязательно учитывается продолжительность терапии препаратом и рассчитывается примерная суммарная доза приема препарата за весь период его приема (2С). Таблица 2. Критерии диагностики НПВС/анальгетик-ассоциированного хронического тубулоинтерстициального нефрита [cols=""] |=== |*Основные критерии* |Употребление НПВС (неселективных или селективных), в том числе фенацетин- или метамизолсодержащих анальгетиков на протяжении 12 мес и более в установленной суммарной дозе* |Наличие стойкого мочевого синдрома длительностью более 3 мес в виде эритроцитурии или микроальбуминурии или протеинурии не более 3000 мг/сут или β2-микроглобулинурии или абактериальной лейкоцитурии, резистентной к антибактериальной терапии |*Дополнительные критерии* |Снижение СКФ менее 60 мл/мин на протяжении 3 мес и более |АГ |Гипоизостенурия |Признаки интерстициального нефрита и/или тубулоинтерстициального фиброза по данным нефробиопсии |Кальцинаты в мозговом слое и почечных сосочках |=== Примечание: * - суммарная доза для метамизола обычно не менее 500 г, фенацетина - не менее 300 г, диклофенака не менее 150 г. {nbsp} Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=tablew2#tablew2[(1)] В пользу хронического тубулоинтерстициального нефрита у этой пациентки свидетельствуют: * длительное употребление НПВП и анальгетиков * наличие стойкого мочевого синдрома длительностью более 3 мес * нарушение концентрационной функции почек (гипо/изостенурия) * признаки почечной недостаточности (повышение креатинина, снижение СКФ менее 60 мл/мин на протяжении 3 и более мес, артериальная гипертензия, анемия, уменьшение размеров почек и толщины паренхимы, увеличение эхогенности паренхимы по данным УЗИ

Правильный ответ:

• Зимницкого

Обоснование

Снижение относительной плотности мочи менее 1018, обнаруживаемое при исследовании утренней порции, часто указывает на ухудшение концентрационной функции почек, связанное с поражением почечного тубулоинтерстиция, - это основание для выполнения пробы Зимницкого. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_dsuitf#paragraph_dsuitf[(1)] Результаты пробы Зимницкого, свидетельствующие о преобладании ночного диуреза над дневным и/или снижении относительной плотности мочи менее 1018, указывают на нарушение концентрационной функции почек, как правило, связанное с поражением структур тубулоинтерстиция. Ориентировочные показания к проведению пробы Зимницкого: * снижение относительной плотности мочи, зарегистрированное при выполнении общего анализа мочи; * жалобы на частое ночное мочеиспускание, необъяснимую жажду, артериальную гипертензию неустановленного происхождения, гиперурикемию, гиперурикозурию; * любой фактор, поражающий почечный тубулоинтерстиций, например, профессиональный (работа со свинцом, кадмием) или приём лекарственных препаратов (НПВП, ненаркотические анальгетики, препараты лития). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_3mshnn#paragraph_3mshnn[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=list_item_3uoue7#list_item_3uoue7[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=list_item_vr57gj#list_item_vr57gj[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=list_item_h7raai#list_item_h7raai[(5)]

Правильный ответ:

• длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов

Обоснование

Анальгетики и НПВС являются наиболее частыми причинами развития лекарственного ХТИН. У пациентки имеется 2 основных и 4 дополнительных диагностических критерия ХТИН, ассоциированного с НПВП/анальгетиками Критерии диагностики НПВС/анальгетик-ассоциированного ХТИН Основные критерии: * Употребление НПВС (неселективных или селективных), в т.ч. фенацетин- или метамизол-содержащих анальгетиков на протяжении 12 мес и более в установленной суммарной дозе * Наличие стойкого мочевого синдрома длительностью более 3 мес в виде эритроцитурии или микроальбуминурии или протеинурии не более 3000 мг/сут или β2-микроглобулинурии или абактериальной лейкоцитурии, резистентной к антибактериальной терапии Дополнительные критерии: * Снижение СКФ менее 60 мл/мин на протяжении 3 мес и более * Артериальная гипертензия * Гипоизостенурия * Признаки интерстициального нефрита и/или тубулоинтерстициального фиброза по данным нефробиопсии * Кальцинаты в мозговом слое и почечных сосочках Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=tablew2#tablew[(1)]

Правильный ответ:

• пигментации

Обоснование

Дополнительным аргументом в пользу диагноза анальгетической нефропатии служит выявление при цистоскопии характерной пигментации треугольника мочевого пузыря. Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970455203/?anchor=paragraph_r78u43#paragraph_r78u43[(1)]

Правильный ответ:

• С3б

Обоснование

В настоящее время рекомендуют следующую стратификацию тяжести хронической болезни почек (ХБП) по уровню расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). a| Стадия ХБП, градация по СКФ a| Характеристика a| Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2) a| С 1 a| Высокая или оптимальная a| >90 a| С 2 a| Незначительно сниженная a| 60–89 a| С 3а a| Умеренно сниженная a| 45–59 a| С 3б a| Существенно сниженная a| 30–44 a| С 4 a| Резко сниженная a| 15–29 a| С 5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15 {nbsp} Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=table6#table6[(1)]

Правильный ответ:

• железодефицитной; эрозивным гастритом

Обоснование

Наиболее часто гипохромная микроцитарная анемия выявляется при железодефиците. Дефицит железа может быть обусловлен следующими факторами. * Уменьшением поступления железа в организм на фоне длительного соблюдения несбалансированных диет, при вегетарианстве. * Нарушением всасывания железа в ЖКТ при ахлоргидрии, заболеваниях тонкой кишки или её резекции. * Потерями железа при обильных менструациях, кровотечениях из ЖКТ (например, на фоне приёма НПВП, язвенном колите, геморрое), геморрагических синдромах, глистной инвазии, изолированном лёгочном гемосидерозе, телеангиэктазиях, гемоглобинурии и пр. С учетом жалоб и данных анамнеза у данной пациентки наиболее вероятной причиной железодефицита является потеря железа вследствие поражения ЖКТ на фоне приема НПВП. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7. + Глава 48.1. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_536ibv#paragraph_536ibv[(1)]

Правильный ответ:

• отказе от приема нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков

Обоснование

Необходимо по возможности установить причинный фактор, длительное воздействие которого вызвало развитие хронического тубулоинтерстициального нефрита, и устранить или ослабить его воздействие на организм. Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_3ktkvm#paragraph_3ktkvm[(1)] В случае известной причины интерстициального нефрита, терапия направлена на ее устранение или уменьшение ее влияния на интерстиций. К этиотропным видам терапии следует отнести отказ от приема анальгетиков, НПВС и других препаратов, вызвавших поражение почек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_0bdh34#paragraph_0bdh34[(2)]

Правильный ответ:

• ингибиторы циклооксигеназы

Обоснование

К нестероидным соединениям, обладающим противовоспалительной активностью, относятся вещества, оказывающие ингибирующее влияние на циклооксигеназу и таким путем снижающие биосинтез простаноидов (простагландинов и тромбоксана). Фармакология : учебник / Д. А. Харкевич. - 13-е изд. , перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-5883-9 + Глава 26. Противовоспалительные средства https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458839/?anchor=paragraph_0b9ncs#paragraph_0b9ncs[(1)]

Правильный ответ:

• хронической блокадой синтеза почечных простагландинов

Обоснование

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства (включая препараты с преимущественным противовоспалительным и преимущественным анальгетическим действием), одним из ключевых механизмов действия которых является блокада фермента циклооксигеназы. Поражение почечного тубулоинтерстиция при воздействии ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств обусловлено блокадой синтеза почечных простагландинов, обусловливающей значительное снижение интенсивности кровотока, хроническую ишемию, сопровождающуюся активацией провоспалительных хемокинов и факторов роста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/index.html#paragraph_edn4nr[(1)] Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_169ap4#paragraph_169ap4[(1)]

Правильный ответ:

• уроэпителиальную карциному

Обоснование

Присоединение макрогематурии – признак развивающегося некроза почечных сосочков; при ее сохранении необходимо исключить уроэпителиальную карциному, риск которой при анальгетической нефропатии весьма велик, особенно у курильщиков. Анальгетическая нефропатия характеризуется некрозом почечных сосочков, хроническим интерстициальным нефритом, склерозом капилляров слизистой оболочки мочевыводящих путей и в части случаев развитием злокачественных опухолей почек и мочевыводящих путей. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_ia44j7#paragraph_ia44j7[(1)]