Заболел остро после прогулки в парке. Мама дала таблетку хлоропирамина, но состояние не улучшилось. Прошлой осенью был приступ удушья на даче, который был купирован внутримышечным введение преднизолона и ингаляцией бронхолитика бригадой скорой помощи. После этого приступа периодически сухой кашель при вдыхании резких запахов и иногда по ночам. К врачу ранее не обращались, терапию не получал.
Анамнез жизни
* Мальчик родился доношенным, с массой тела 3650 г., ростом 55 см.
* Рос и развивался по возрасту.
* Операций не было.
* Прививки по календарю.
* Болеет ОРВИ 4-5 раз в год, ангины 2 раза в год.
* Жилищные условия удовлетворительные. В комнате ребенка много домашних растений. Домашних животных нет.
* Занимается теннисом.
* Аллергологический анамнез: у ребенка в возрасте 3 лет отмечалась крапивница после употребления в пищу шоколада
* Наследственный анамнез: по линии матери (поллиноз), у сестры 16 лет – атопический дерматит
Объективный статус
* общее состояние тяжелое,
* самочувствие нарушено,
* положение сидя на стуле и стоя с наклоном туловища вперед,
* цианоз носогубного треугольника;
* грудная клетка расширена в передне-заднем размере, плечи приподняты;
* перкуторно над легкими коробочный звук; ЧД – 38 в мин;
* аускультативно свистящие, жужжащие сухие хрипы по всем легочным полям на фоне ослабленного дыхания; ЧСС – 132 в мин
1.jpg
Результаты лабораторных методов обследования
Иммунологический анализ крови (специфические IgЕ к пыльцевым аллергенам)
Антиген
Концентрация (kU/l)
Класс
Смесь плесневых грибов
>100
6
Смесь сорных трав
>100
6
Смесь деревьев
>100
6
Дополнительные данные
После купирования обострения пациенту была назначена терапия согласно 3 ступени лечения. Через 1 месяц он был вызван на прием к аллергологу- иммунологу для оценки его состояния в динамике. На фоне лечения симптомы заболевания полностью купированы.
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия
Снижение ОФВ1 на 90% , +
индекс Тиффно – 0,6 (норма – 0,9) +
Вопросы по задаче
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Бронхиальная астма, впервые установленная, обострение, ДН II
Обоснование
Ключевым моментом в диагностике бронхиальной астмы у детей является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (обычно более трех). Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит) и отягощенный семейный анамнез свидетельствуют, чаще всего, в пользу диагноза.
Клинические рекомендации МЗ России МКБ J45.0 Бронхиальная астма у детей
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_tmp7j7[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#Приложение_А3_3_Диагностика_астмы_у_детей[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab2[(3)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
иммунологический анализ крови (специфические IgЕ к пыльцевым аллергенам)
Обоснование
Пациенту может проводиться или определение уровня специфических иммуноглобулинов Е в крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) или кожные пробы (Накожные исследования реакции на аллергены) в зависимости от индивидуального состояния, переносимости, возраста, аллергенного спектра, получаемой терапии (см. комментарий к тезису-рекомендации о Накожных исследованиях реакции на аллергены
Клинические рекомендации МЗ России МКБ J45.0 Бронхиальная астма у детей
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_v265r6[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спирометрия
Обоснование
Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха рекомендуется осуществлять у детей с подозрением на БА в возрасте старше 5-6 лет (спирометрия: исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) и для мониторинга астмы.
Клинические рекомендации МЗ России МКБ J45.0 Бронхиальная астма у детей
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_chk9db[(1)]
Ключевым моментом в диагностике бронхиальной астмы у детей является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (обычно более трех). Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит) и отягощенный семейный анамнез свидетельствуют, чаще всего, в пользу диагноза.
Клинические рекомендации МЗ России МКБ J45.0 Бронхиальная астма у детей
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_tmp7j7[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#Приложение_А3_3_Диагностика_астмы_у_детей[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab2[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
избыточное использование короткодействующих ß2-агонистов
Обоснование
К потенциально модифицируемым независимым факторам риска обострения бронхиальной астмы относится чрезмерное использование КДБА (>1ингалятора 200 доз/месяц)
Клинические рекомендации МЗ России МКБ J45.0 Бронхиальная астма у детей
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#table_5b8nle[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аспирацией инородного тела
Обоснование
Дифференциальный диагноз у детей можно проводить с врожденным пороком сердца, аспирацией инородного тела, гастроэзофагеальным рефлюксом и пр.
Клинические рекомендации МЗ России МКБ J45.0 Бронхиальная астма у детей
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#table_15qrcq[(1)]
Всем пациентам с тяжелым обострением БА в качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать ингаляционных КДБА или комбинацию КДБА и ипратропия бромида
Клинические рекомендации МЗ России МКБ J45.0 Бронхиальная астма у детей
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_50rmlc[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#Приложение_Б_Алгоритмы_действий_врача[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оксигенотерапия (введение кислорода 4-5 л/мин)
Обоснование
Пациентам с обострением БА и SрО2<90% рекомендуется ингаляторное введение кислорода (4-5 литра в минуту через назальные канюли)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_9oqj7o[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
преднизолон
Обоснование
Пациентам с тяжелым обострением БА рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_gnjl1h[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингаляционые глюкокортикостероиды
Обоснование
В настоящее время всем взрослым и подросткам с БА рекомендуется применять противовоспалительную терапию (низкие дозы ИГКС) симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА. Монотерапия КДБА более не рекомендуется
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#pic1[(1)]
У детей старше 5 лет на ступени 3 лечения БА в качестве базисной терапии рекомендуются низкие/средние дозы ИГКС) или в комбинации с ДДБА или в комбинации с АЛТР
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_5m662l[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тренировок с аэробной нагрузкой
Обоснование
По имеющимся наблюдениям применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшают течение БА.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_j06469[(1)]
