Фтизиатрия - кейс 112

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• 2-кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
• 2-кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды

Обоснование

При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез,включающее следующие клинические исследования: общий анализ крови. Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=list_item_44vaqu#list_item_44vaqu[(1)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]

Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)]

Правильный ответ:

• внутрикожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
• обзорную рентгенограмму органов грудной клетки в 2-х проекциях

Обоснование

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены _Mycobacterium tuberculosis complex_ в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_ivr243[(1)]

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]

Правильный ответ:

• Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (+). пре-ШЛУ МБТ

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: * в 42 года впервые был выявлен туберкулез легких, осложнившийся специфическим поражением гортани.. * Диагноз поставлен на основании, имеющихся признаков интоксикации, бронхолегочного синдрома (повышение температуры тела до субфебрильной, слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, одышку при физической нагрузке, кашель с выделением слизистой мокроты в небольшом количестве ). * Злоупотребляет алкоголем, курит. * Исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии - в мокроте методом люминесцентной микроскопии 2-хкратно обнаружены КУМ в большом количестве(+). * Исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды - в посеве мокроты получен массивный рост колоний МБТ, устойчивость к S, H, R, Pto, E, Am, Cap, K, Lev. * Реакция на пробу с АТР положительная (папула 15 мм). * По данным обзорной рентгенографии - в легких с обеих сторон, субтотально, преимущественно в верхних и средних отделах определяются множественные полиморфные очаги, различной интенсивности, сливающиеся в фокусы, на фоне которых слева определяется просветление около 2-х см в диаметре, с четким внутренним контуром. В нижних отделах легких явления эмфиземы. Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_ai9rpc[(1)]

Правильный ответ:

• изониазиду, рифампицину амикацину, капреомицину, канамицину и левофлоксацину

Обоснование

Пре-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – это подтвержденная любым бактериологическим или молекулярно-генетическим методом лекарственная устойчивость _M. Tuberculosis complex_ к рифампицину с подтвержденной или неизвестной устойчивостью к изониазиду, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_23ajg1[(1)]

Правильный ответ:

• пре-ШЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ пациентам с пре- ШЛУ ТБ или МЛУ/РР и неизвестной ЛЧ к фторхинолонам пациентам с клинически установленной МЛУ и пре-ШЛУ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_3akian[(1)]

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов

Обоснование

Перед началом химиотерапии проводят: анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_n4hif7[(1)]

Правильный ответ:

• минимум 5 эффективных препаратов: бедаквилин, линезолид, циклосерин, деламанид, пиразинамид

Обоснование

Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_0i36k7[(1)]

Правильный ответ:

• 4 препаратов: бедаквилин, линезолид, пиразинамид меропенем

Обоснование

Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ, преШЛУ, ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее четырех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_h41e52[(1)]

Правильный ответ:

• _katG, inhA, oxyR_

Обоснование

При наличии устойчивости МБТ к изониазиду в гене inhA тиоамиды нельзя считать эффективными препаратами в связи с их перекрестной резистентностью с изониазидом при наличии мутаций в этом гене. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_d0jitb[(1)] Применение изониазида в высоких дозах для лечения пациентов с резистентностью возбудителя к этому препарату оправдано лишь при отсутствии в ДНК МБТ мутаций в гене katG. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_a382ea[(2)] Тест-система «ТБ-Биочип-1» позволяет обнаруживать у больных туберкулезом легких не менее 95% рифампицин-устойчивых МБТ, но не более 60% изониазид-устойчивых МБТ, так как, кроме мутаций в гене katG, за резистентность к изониазиду более чем у 40% изониазид-устойчивых МБТ отвечают мутации в гена kasA, acpM и inhA. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил. Раздел. Клиническая картина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_qviohi#paragraph_qviohi[(1)]

Правильный ответ:

• _rpoB_

Обоснование

Для M. tuberculosis, устойчивых к Рифампицину, характерны мутации rpoB гена Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_ob7ntk#paragraph_ob7ntk[(1)] Рифампицин rpoB гена β -Субьединица РНК- полимеразы более 96 %. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=tab9_34#tab9_34[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

I группа диспансерного наблюдения - больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#table_6iqrf7[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_kd0f8r[(1)]