Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Диетология - кейс 5

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К диетологу на прием пришла мама с девочкой 9 лет

Жалобы

на сниженный аппетит, полуоформленный стул, периодические боли в животе, вздутие

Анамнез заболевания

Девочка амбулаторно наблюдается гастроэнтерологом по поводу хронического гастродуоденита с раннего возраста. В 8 лет при очередном обращении к гастроэнтерологу с жалобами на изжогу, приступы болей в животе проведено комплексное обследование, по результатам которого выявлен цитолиз высокой степени активности (>10N); исключены вирусные гепатиты, гельминты. Наблюдалась гастроэнтерологом по месту жительства с диагнозом «Криптогенный гепатит. Инфицирование Эбштейн-Барр вирусной инфекцией, реконвалесцент. Гастроэзофагельанорефлюксная болезнь: халазия кардии, рефлюкс-эзофагит 1 ст, гастродуоденит. Дисфункция билиарного тракта». К терапии курсами ингибиторы протонной помпы, антациды, ферменты, гепатопротекторы. При контроле биохимического анализа крови в динамике отмечалось снижение активности трансаминаз, через 4 месяца – уровень АЛТ и АСТ в пределах 2 норм. Также при лабораторном обследовании были выявлены маркеры целиакии: антитела к эндомизию IgA (1:320), антитела трансглутаминазе IgA (78,48 – 72,58), антитела к деамидированным пептидам глиадина IgA (25,93). При HLA-типировании выявлен гетеродимер DQ2 (HLA-DQA1 05:01 HLA-DQB1 02 (02:01?). По данным ЭГДС с биопсией: Антральный гастрит. Дуоденит. Описание микропрепарата: Фрагмент слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ворсинчатость снижена, высокая степень атрофии ворсин, гиперплазия крипт, в собственной пластинке диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов, количество МЭЛ очагово увеличено. По Marsh: тип 3в. Гастроэнтерологом по м/ж установлен диагноз: Целиакия, типичная форма, активный период. В настоящее время девочка находится на строгой безглютеновой и строгой безмолочной диете в течение 12 месяцев – на фоне которой отмечается положительная динамика в виде прибавки в весе, уменьшения вздутия живота, купирования абдоминальных болей, нормализация стула (оформленный, 1 р/сут). Обратилась с целью коррекции рациона и решения вопроса о возможности введения глютен-содержащих продуктов.

Анамнез жизни

Ребенок от 3-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза в 1 триместре, анемии. От 2-х родов на 38 неделе беременности, физиологические. Масса тела при рождении 3420 г. Рост при рождении 55 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период без особенностей. Грудное вскармливание до 10 мес, введение прикорма с 6 мес. - переносимость удовлетворительная. Нарастание веса до 3 лет по возрасту, далее по нижней границе нормы. Развитие психомоторное по возрасту. Профилактические прививки проведены в соответствии с национальным календарем вакцинации. Перенесенные заболевания детские инфекции - ОРВИ 3-4 р/год. Наследственность: у дедушки по линии матери - гипоплазия щитовидной железы.

Объективный статус

Вес 23 кг. Рост 126 см. Z-Score роста -1,06. ИМТ 14,5. Z-Score ИМТ -1,18. Состояние питания пониженное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Слизистые оболочки влажные, розовые, чистые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы не увеличены. Сила и тонус мышц удовлетворительные. Движения в крупных и мелких суставах в полном объеме. Кожа над суставами не изменена. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 22 в мин. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Артериальное давление 105/60 мм рт.ст. ЧСС 79. Тоны сердца звучные. Шумы не выслушиваются. Пульсация периферических сосудов не определяется. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот умеренно болезненный в области эпигастрия, вздут, доступен поверхностной и глубокой пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул неустойчивый, полуоформлен, периодически со склонностью к запорам до 2-3 дней. Диурез в норме.

Результаты обследования

Исследование крови на а/т к тканевой трансглутаминазе, к деамидированному глиадину IgA, IgG

*_Маркеры целиакии:_*

Дата	А/т глиадину IgA	А/т глиадину IgG	А/т трансглут IgA	А/т трансглут IgG
Титр	0-10	0-10	0-10	0-10
	5,15	4,94	4,75	0,21

Биохимический анализ крови

*_Биохимический анализ крови_*

Показатель	Ед измерения	Норма	Результат
АЛТ	Ед/л	4-40	22
АСТ	Ед/л	4-40	33
Глюкоза	мМ/л	3,9-5,8	4,1
Са	мМ/л	2,15-2,57	2,36
Са{plus}{plus}	мМ/л	1,22-1,37	1,14
Р	мМ/л	1-1,8	1,68
Fe	мкМ/л	9,5-21,5	3,6
ЛЖСС	мкМ/л	44-80	66,3
Белок общий	г/л	64-83	65,7
Холестерин	мМ/л	3,2-5,2	3,39
Триглицериды	мМ/л	0,1-1,7	0,57

Клинический анализ крови

*_Клинический анализ крови_*

Показатель	Ед измерения	Норма	Результат
НВ	г/л	110-140	119,4
Эр	10^12^/л	3,7-4,9	4,38
НСТ	%	35-45	36,5
WBC	10^9^/л	4,5-13,00	5,43
Neu	%	43-65	42,6
Lymph	%	31-53	40,1
Mon	%	4-8	6,6
Bas	%	0-1	0,4
Eos	%	1-5	4
PLT	10^9^/л	150-440	209
СОЭ	мм/ч	2-20	3

Копрограмма

*_Копрология:_*

Показатель	Результат	Референсные значения
Форма	Оформленная	Оформленная
Консистенция	Мягкая	Плотная
Цвет	Коричневый	Коричневый
Запах	Каловый слабый	Каловый
Мыш волокна	Без исчерченности {plus}	Единичные
Соед. Ткань	Abs	Abs
Жир нейтр	Abs	Abs
Жирные к-ты	Abs	Abs
Мыла	Abs	Abs
Растит. Клетчатка	Непереваренная {plus}	Единичные
Эритроциты	Abs	Abs
Лейкоциты	Abs	Abs

Исследование гликемического профиля

*_Гликемический профиль:_*

Время	9^00^	11^00^	13^00^	15^00^	17^00^	19^00^
Глюкоза	5,2	5,9	5,8	5,4	5,6	6,2

Результаты обследования

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией

*Заключение ЭГДС с биопсией:* патологии не выявлено

УЗИ органов брюшной полости

*Заключение УЗИ органов брюшной полости*: УЗ-признаки ДЖВП, вторичных изменений поджелудочной железы. УЗ-признаки мезаденита.

Денситометрия

*_Денситометрия:_*

Z-score	BMD	% сниж МПКТ
-1,9	0,658	23 (остеопения)

Вопросы по задаче

План обследования

Для оценки динамики состояния пациента с установленным диагнозом необходимыми лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

исследование крови на а/т к тканевой трансглутаминазе, к деамидированному глиадину IgA, IgGкопрограммаанализ крови на определение а/т к гельминтамклинический анализ кровибиохимический анализ кровиисследование гликемического профиля

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

исследование крови на а/т к тканевой трансглутаминазе, к деамидированному глиадину IgA, IgG
копрограмма
клинический анализ крови
биохимический анализ крови

Обоснование

Серологическое исследование (IgG, IgA, анти-ТТГ, AGA) рекомендуется повторять ежегодно с целью объективного контроля за соблюдением безглютеновой диеты (БГД). Целиакия у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров, 2016г, стр.25 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/[Клинические рекомендации Минздрава России. Целиакия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/#paragraph_fgk4g[(1)]

План обследования

Необходимыми для оценки динамики состояния пациенту с установленным диагнозом инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

эзофагогастродуоденоскопия с биопсиейденситометрияУЗИ органов брюшной полостиэлектрокардиограммадуплексное сканирование сонных и позвоночных артерийколоноскопия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
денситометрия
УЗИ органов брюшной полости

Обоснование

Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, клиническое исследование крови, биохимическое исследование крови (общий белок, печеночные пробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, триглицериды); УЗИ органов пищеварения и щитовидной железы, денситометрия поясничного отдела позвоночника. По показаниям проводится ЭГДС с биопсией СОТК, консультации специалистов (эндокринолога, стоматолога, остеолога, психолога и пр.). Целиакия у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров, 2016г, стр.25 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/[Клинические рекомендации Минздрава России. Целиакия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/#paragraph_fgk4g[(1)]

Диагноз

Учитывая полученные результаты исследования, пациенту можно поставить основной клинический диагноз Целиакия

Отметьте все подходящие варианты.

Типичная форма, период полной ремиссииАтипичная форма, период неполной ремиссииТипичная форма, активный периодТипичная форма, период декомпенсации

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Типичная форма, период полной ремиссии

Обоснование

Период полной ремиссии (клинико-серологическая, морфологическая ремиссия) возможен не ранее, чем через 1 – 1,5 года от начала строгой безглютеновой диеты и характеризуется отсутствием специфических антител и нормализацией морфологической структуры слизистой оболочки тонкой кишки. Целиакия у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров, 2016г, стр. 10 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/[Клинические рекомендации Минздрава России. Целиакия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/#paragraph_shl7f[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/#paragraph_v96fi[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/#paragraph_10hif[(3)]

Диагноз

На основании результатов лабораторно-инструментального обследования у ребенка имеет место сопутствующий диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

латентный дефицит железа. Остеопениягипогликемия натощак. Нарушение сердечного ритмажелезодефицитная анемия. Остеопорозгипергликемия натощак. Нарушение сердечного ритма

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

латентный дефицит железа. Остеопения

Обоснование

Больных с впервые установленным диагнозом целиакии рекомендуется обследовать и назначить лечение в отношении дефицитов микронутриентов (железа, кальция, фолиевой кислоты, витамина D, витамина В12). Целиакия у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров, 2016г, стр.23 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/[Клинические рекомендации Минздрава России. Целиакия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/#list_item_t86gc[(1)]

Лечение

Методом лечения целиакии у данной пациентки является соблюдение +______+ безглютеновой диеты

Отметьте все подходящие варианты.

пожизненной нестрогойстрогой до нормализации клинико-лабораторных показателейнестрогой при бессимптомном течениипожизненной строгой

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пожизненной строгой

Обоснование

Единственным и профилактики ее осложнений в настоящее время является строгая пожизненная безглютеновая диета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_dnqtk1[(1)]

Лечение

Данной пациентке можно расширить рацион за счет введения в рацион продуктов, содержащих

Отметьте все подходящие варианты.

глютенбелок коровьего молока«скрытый» глютенследы глютена

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

белок коровьего молока

Обоснование

В период клинико-морфологической ремиссии постепенно расширяют диету за счет включения продуктов, ранее элиминированных по причине транзиторной непереносимости. Введение молочных продуктов начинают с низколактозных: творог, «отмытый» от сыворотки; тертый сыр, сливочное масло, низколактозные молочные смеси. Постепенно (с учетом переносимости) назначают кисломолочные продукты (кефир, йогурт), а затем (после 6 мес соблюдения диеты) — каши на разведенном молоке и цельное молоко. https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#list_item_h0mj5h[(1)]

Лечение

Также возможно расширение рациона за счет введения

Отметьте все подходящие варианты.

очищенного овсаочищенной пшеницынеочищенного ячменянеочищенной ржи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

очищенного овса

Обоснование

Включение очищенного овса в диету больному целиакией рекомендуется проводить под строгим контролем. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/[Клинические рекомендации Минздрава России. Целиакия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/#list_item_9s1dq[(1)] Разрешается употреблять специальную овсяную крупу, лишенную глютена (значок «перечеркнутый колос» или надпись«gluten-free» на упаковке) https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#list_item_s50cc6[(1)]

Лечение

Применение глюкокортикоидных препаратов при данном заболевании допустимо при

Отметьте все подходящие варианты.

тяжелом течении заболеванияклинической ремиссии заболеваниядефиците микронутриентов, особенно кальция, железалегком дефиците массы тела

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тяжелом течении заболевания

Обоснование

Применение глюкокортикоидных препаратов при целиакии рекомендуется в случае тяжелого течения заболевания с выраженной белково-энергетической недостаточностью и в качестве заместительной терапии для коррекции надпочечниковой недостаточности. Целиакия у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров, 2016г, стр. 24 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/[Клинические рекомендации Минздрава России. Целиакия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/#list_item_u6fg2[(1)]

Лечение

Белковый компонент в рационе данной больной обеспечивается за счет

Отметьте все подходящие варианты.

овощей, фруктов, ягод в свежем и приготовленном видепереносимых круп, картофеля, бобовыхрастительного и сливочного маселмяса, яиц, рыбы, молочных продуктов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов

Обоснование

Состав рациона больного целиакией зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов, ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масел. Целиакия у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров, 2016г, стр.21 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/[Клинические рекомендации Минздрава России. Целиакия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/#paragraph_dsb87[(1)] Недостающее количество белка у таких больных компенсируют с помощью продуктов на мясной основе — детских мясных консервов отечественного и зарубежного производства, а также смесей на основе изолята соевого белка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_f4intd[(1)]

Лечение

С целью коррекции дефицита микронутриентов пациентке показан прием

Отметьте все подходящие варианты.

комплекса витаминов группы В, магния, цинкавитамина К, цинка, хромавитамина В12, фолиевой кислоты, тиаминапрепаратов железа, кальция и витамина Д

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

препаратов железа, кальция и витамина Д

Обоснование

При железодефицитной анемии назначают препараты железа и фолиевой кислоты. При нарушениях обмена кальция (рахитоподобный синдром, гипокальциемические судороги, остеопения) назначают препараты кальция и витамина D. Целиакия у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров, 2016г, стр.23. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/[Клинические рекомендации Минздрава России. Целиакия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/#paragraph_mfpkh[(1)]

Вариатив

Пациенты с тяжелыми проявлениями синдрома мальабсорбции нуждаются в

Отметьте все подходящие варианты.

госпитализации в отделение аллергологииамбулаторной консультации эндокринологаамбулаторном наблюдении гастроэнтерологагоспитализации в отделение гастроэнтерологии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

госпитализации в отделение гастроэнтерологии

Обоснование

Пациентам с тяжелыми проявлениями синдрома мальабсорбции (выраженные степени белково-энергетической недостаточности, нарушения водно-электролитного обмена) нуждаются в госпитализации в стационар гастроэнтерологического профиля для проведения полной диагностической программы, коррекции метаболических нарушений, проведения энтерального/парентерального питания, подбора индивидуального варианта безглютеновой диеты, реабилитационных мероприятий. Длительность первичной госпитализации может составлять 14-21 день и более. Целиакия у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров, 2016г, стр.24 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/[Клинические рекомендации Минздрава России. Целиакия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/#paragraph_f4q3p[(1)]

Вариатив

Возможным осложнением целиакии при несоблюдении строгой безглютеновой диеты является

Отметьте все подходящие варианты.

сахарный диабет 2 типахронический тонзиллитполикистозная болезнь почеконкологическое заболевание

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

онкологическое заболевание

Обоснование

Поздняя диагностика значительно увеличивает риск развития серьезных осложнений, таких как бесплодие, остеопороз, неврологические нарушения и онкологические заболевания. Риск возникновения аутоиммунных заболеваний (в особенности аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета 1 типа) и остеопороза остается повышенным, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении. Целиакия у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров, 2016г, стр.26 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/[Клинические рекомендации Минздрава России. Целиакия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_262/#paragraph_3ha8d[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Целиакия. Типичная форма, период полной ремиссии

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Целиакия. Типичная форма, период полной ремиссии