Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Гастроэнтерология - кейс 177

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 57 лет обратился в поликлинику по настоянию жены.

Жалобы

* увеличение живота в объеме; * пожелтение кожи; * потемнение мочи; * метеоризм и обильное кишечное газообразование; * снижение внимания, сонливость, забывчивость.

Анамнез заболевания

Последний месяц обратил внимание на пожелтение кожи, потемнение мочи. Беспокоят также вздутие живота и его увеличение в объеме. Болевых ощущений не испытывает. Со слов жены, неделю назад стал сонлив в дневные часы. Близкие отмечают снижение внимания, трудность концентрации, забывчивость.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту. * Последние годы не работает, в прошлом слесарь-сантехник. * Перенесенные заболевания и операции: простудные, хроническая обструктивная болезнь лёгких. * Наследственность: отец умер в возрасте 80 лет, страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, мать – 80 лет, страдает гипертонической болезнью. * Аллергических реакций на пищевые продукты, пыль, пыльцу растений и медикаментозные препараты не отмечает. * Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день с 20 лет, алкоголем злоупотребляет многие годы, последнее время употребляет суррогаты алкоголя, наркотики не употреблял никогда.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост 178 см, вес 72 кг, индекс массы тела 22,7 кг/м². Кожа и склеры желтушные. Яркая окраска губ и языка. На коже лица, шеи и верхней части грудной клетки множество телеангиэктазий. Ладони «печеночные». Контрактура Дюпюитрена. Голени пастозны. В легких дыхание жёсткое, выслушивается над всеми полями, немногочисленные диффузные сухие и влажные хрипы. ЧДД 18 в мин.Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный. ЧСС 82 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, расширенные подкожные вены передней брюшной стенки. Живот чувствительный при пальпации в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Невправимая пупочная грыжа. Печень перкуторно выступает из-под правого подреберья на 5-6 см, плотная, селезенка при пальпации не определяется. Над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости перкуторно определяется тупой звук. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул ежедневный. По результатам осмотра участковым терапевтом была предложена госпитализация в терапевтическое отделение для уточнения диагноза и лечения, от которой больной категорически отказался.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатели крови	Обнаруженные значения	Пределы нормальных колебаний у мужчин
Эритроциты, 10^12^/л	3,4	3,7-4,7
Гемоглобин, г/л	122	130-160
Цветовой показатель	1,1	0,82-1,05
Ретикулоциты, %	5,0	2,0-12,0
СОЭ, мм/ч	26	2,0-10,0
Тромбоциты, 10^9^/л	145	180-320
Лейкоциты, 10^9^/л	4,6	4,0-8,8
Нейтрофилы палочкоядерные, %	2	1-6
Нейтрофилы сегментоядерные,%	64	45,0-70,0
Эозинофилы, %	-	0-5
Базофилы, %	-	0-1
Лимфоциты, %	26	18,0-40,0
Моноциты, %	8	2-9

Биохимический анализ крови

Показатель крови	единицы измерения	Обнаруженное значение	Норматив
Общий белок	г/л	50	64 – 82
Альбумины	г/л	27	35 – 50
Мочевина	ммоль/л	7,2	2,5 - 6,4
Креатинин	мкмоль/л	128	53 – 115
Холестерин общий	ммоль/л	3,4	3,0 - 5,7
Билирубин общий	мкмоль/л	65,4	3,0 - 21,0
Билирубин прямой	мкмоль/л	38,6	0,0 - 5,1
Билирубин непрямой	мкмоль/л	26,8	до 15,0
АЛТ	Ед/л	105	15,0 - 61,0
АСТ	Ед/л	227	15,0 - 37,0
Щелочная фосфатаза	Ед/л	108,0	50,0 - 136,0
ГГТ	Ед/л	136	<49
Сулемовая проба	мл	1,2	1,6 - 2,2
Тимоловая проба	Ед.	8	0 – 4
Альфа-амилаза	Ед/л	110,0	25,0 - 115,0
Глюкоза	ммоль/л	4,0	3,89-5,83
Железо	мколь/л	12,0	11,6-30,4
Церулоплазмин	г/л	0,4	0,15-0,60

Коагулограмма

Показатель крови	Обнаруженное значение	Норматив
АЧТВ	32,5	25,4 – 36,9
Протромбиновый индекс	52	80 - 100
Фибриноген	1,6	2,0 - 4,0
Тромбиновое время	18,3	10,3 – 16,6

Сывороточные маркеры вирусов гепатита

Показатель крови	Обнаруженное значение	Норматив
HBsAg	не обнаружено	не обнаружено
HBV-DNA	не обнаружено	не обнаружено
Анти-HCV	не обнаружено	не обнаружено
Анти-HDV	не обнаружено	не обнаружено

Общий анализ мочи

Количество	130 ml
Цвет	Коричневый
Реакция	Щелочная
Относительная плотность	1018
Прозрачность	непрозрачная
Белок	0,5 г/л
Глюкоза	нет
Билирубин	обнаружен
Уробилин	выше нормы
Плоский эпителий	3-4 в п/зр
Переходный эпителий	Ед. в поле зрения
Почечный эпителий	Не найден
Эритроциты	Не найдены
Лейкоциты	4-5 в п/зр
Гиалиновые цилиндры	нет
Зернистые цилиндры	нет
Соли	нет
Слизь	немного
Бактерии	немного

α-фетопротеин

α-фетопротеин – 5,5 МЕ/мл (норма <10 МЕ/мл).

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

В брюшной полости и малом тазу определяется свободная жидкость. Печень имеет неровный волнистый контур, увеличена в размерах: КВР правой доли 163 мм, левой доли – 98 мм. Паренхима выраженно неоднородной структуры крупно-зернистая с чередованием участков пониженной и повышенной эхогенности. Внутрипеченочные протоки представляются расширенными. Диаметр воротной вены 15 мм. Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен. Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы повышена, эхо-структура неоднородная, вирсунгов проток 3 мм. Селезенка размерами 132×70 см, контуры ровные, четкие, структура не изменена, эхогенность повышена. Диаметр селезеночной вены в проекции ворот 10 мм. *Заключение*: Признаки гепатоспленомегалии. Диффузно-дистрофические изменения печени по типу цирротических. Портальная гипертензия. Асцит.

Эзофагогастродуоденоскопия

В протоколе ЭГДС отмечено: пищевод свободно проходим. Слизистая его в нижней трети отечна, гиперемирована. Кардия полностью не смыкается. Просматриваются венозные стволы диаметром до 5 мм. Слизистая над ними не изменена. Признаков кровоточивости нет. В желудке небольшое количество слизи, следы желчи, стенки эластичные, слизистая оболочка гиперемирована с очагами атрофии в теле и антральном отделе. Складки большой кривизны мягкие, подвижные, при инсуффляции воздуха расплавляются полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Кольцо привратника эластичное. Луковица двенадцатиперстной кишки правильной формы, в просвете мутная желчь, слизистая оболочка гиперемирована с единичными геморрагическими эрозиями, в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки не изменена. Фатеров сосочек визуально не изменен. *Заключение*: Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит катаральный. Варикозное расширение вен пищевода 2 степени. Смешанный гастрит, дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс.

Компьютерная томография брюшной полости

Многосрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости (МСКТ) Проведено четырехфазное МСКТ исследование: нативное и с внутривенным болюсным контрастированием: в артериальную, венозную и отсроченную (7`) фазы в высокоразрешающем режиме с последующим построением 3D MIP и MPR реформаций. + В базальных отделах плевральных полостей свободный выпот не определяется. Видимые костные структуры без деструктивных и травматических изменений. Мягкие ткани брюшной стенки без особенностей. + Печень расположена обычно, в размерах увеличена, бугристость контуров печени за счет сформированных узлов регенерации. Отчетливы визуализируются гиподенсные участки, радиально расходящиеся от ворот печени, соответствующие участкам сливного фиброза. Паренхима неоднородная, повышенной плотности. Сосудистый рисунок деформирован. Внутрипеченочные желчные протоки несколько расширены. Портальная вена расширена до 15 мм. + Желчный пузырь обычной формы, с перегибом в области шейки, стенки его не утолщены, не уплотнены. Содержимое желчного пузыря гомогенное, жидкостной плотности. Холедох не расширен. + Селезенка увеличена в размерах с длинником до 135 мм, внутренняя структура ее без особенностей. Селезеночная вена расширена, на уровне ворот 9 мм. + Поджелудочная железа контрастируется гомогенно, компактно-дольчатое строение смазано, плотность паренхимы неоднородная. Контуры железы четкие, неровные. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. + Надпочечники не изменены, контрастируются гомогенно. Параадреналовая клетчатка не изменена. Почки расположены обычно, размеры и форма не изменены. Паранефральная клетчатка не изменена. Видимые отделы мочеточников не расширены, заполнены контрастным веществом в отсроченной фазе сканирования. + Конкрементов в мочевых путях не выявлено. + Лимфатические узлы на визуализируемом участке брюшной полости, забрюшинного пространства не увеличены. + Свободная жидкость в брюшной полости. + Мочевой пузырь адекватно заполнен, имеет чёткие контуры и нормальную толщину стенок. Устья мочеточников без особенностей. + Предстательная железа занимает центральное положение, округлой конфигурации, размерами: в передне-заднем направлении 34 мм, в поперечном направлении 44 мм, с наличием в структуре единичных кальцинатных включений. + Брюшной отдел аорты, другие крупные сосуды брюшной полости без патологических изменений. *Заключение*: Гепатоспленомегалия. Портальная гипертензия. Асцит

Вопросы по задаче

План обследования

Для постановки диагноза необходимы следующие лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

α-фетопротеинобщий анализ мочикоагулограммасывороточные маркеры вирусов гепатитабиохимический анализ кровиклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ мочи
коагулограмма
сывороточные маркеры вирусов гепатита
биохимический анализ крови
клинический анализ крови

Обоснование

Рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи пациентам с ЦП для исключения мочевой инфекции, а также пациентам с ЦП с повышением уровня креатинина для исключения протеинурии, цилиндрурии как признака самостоятельного заболевания почек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_go232n[(1)]

Рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), включая определение таких показателей как МНО, протромбиновый индекс %, фибриноген, протромбин, протромбиновое (тромбопластиновое) время, Д-димер, антитромбин III в крови пациентам с ЦП для оценки коагуляционного статуса, функции печени. Изменения сывороточных факторов свертывающей системы крови позволяет оценить наличие печеночно-клеточной недостаточности и риск кровотечений. В рамках печеночной недостаточности отмечается снижение синтеза всех плазменных факторов коагуляции – как про- так и антикоагулянтов. В большей степени при использовании стандартных тестов выявляют признаки гипокоагуляции: повышение МНО, снижение протромбинового индекса, уровня фибриногена. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_7mimu3[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_7hh93h[(2)]

Рекомендовано исследование маркеров вирусных гепатитов(антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови). Исследование маркеров вирусов гепатита уточняет этиологию цирроза печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_57elkp[(1)]

Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включая такие показатели как общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин,креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглутаминтранспептидаза, глюкоза, пациентам с ЦП для оценки некровоспалительной активности, холестаза, функции печени, почек. При АБП активность трансаминаз возрастает умеренно (обычно не более 6 норм), при этом коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ) обычно превышает 2. Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется оценить уровень билирубина и его фракций в сыворотке крови − провести исследование уровней общего билирубина в крови, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в сыворотке крови. Всем пациентам с АБП рекомендуется провести определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в сыворотке крови в целях выявления признаков внутриклеточного холестаза, связанного с развитием алкогольного гепатита При развитии алкогольного гепатита многократно повышается активность ГГТП, иногда вместе со щелочной фосфатазой (синдром холестаза, синтез щелочной фосфатазы не стимулируется этанолом). Диагностически значимым является повышение концентрации ГГТП с её последующим снижением на фоне воздержания от приёма алкоголя. Оценка направленности изменений разных видов метаболизма позволяет диагностировать основные лабораторные синдромы (цитолиз, холестаз, печеночно-клеточная недостаточность, иммуновоспалительный и др.), сопровождающие цирроз печени и его осложнения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_70m52h[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/#paragraph_3cr3b3[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/#list_item_kd89di[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/#list_item_4llfbr[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/#paragraph_0e9979[(4)]

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с циррозом печени для оценки уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов. Клинический анализ крови позволяет оценить наличие панцитопении, ассоциированной с синдромом гиперспленизма, анемии вследствие кровопотери, диспротеинемии, отражающейся на величине СОЭ. Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в целях определения среднего объёма эритроцита, уровня гемоглобина для выявления анемии и уточнения её характеристик, а также наличия маркёров воспалительного процесса в печени пациента. При выраженном воспалительном процессе в печени на фоне чрезмерного употребления алкоголя нередки лейкемоидные реакции, нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 109/л, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч. Также при АБП нередко наблюдается развитие макроцитарной анемии вследствие дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_odvi11[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/#list_item_83q67n[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/#paragraph_s05lj5[(2)]

План обследования

Для постановки диагноза необходимы следующие инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

обзорная рентгенография брюшной полостикомпьютерная томография брюшной полостиспленопортографияэзофагогастродуоденоскопияУЗИ щитовидной железыультразвуковое сканирование органов брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

компьютерная томография брюшной полости
эзофагогастродуоденоскопия
ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

Обоснование

Рекомендовано проведение компьютерной томографии брюшной полости с внутривенным контрастированием (в отсутствии противопоказаний для введения контраста) пациентам с ЦП с подозрением на тромбоз в венах портальной системы или с очаговыми изменениями печени на ультразвуковом исследовании с целью исключения тромбоза и уточнения генеза очагов КТ на качественно более высоком уровне дает возможность оценить структурные характеристики паренхимы печени, селезенки, портальной системы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_id9sua[(1)]

Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) пациентам с ЦП с целью оценки размера вен пищевода и желудка и исключения пятен васкулопатии как стигм высокого риска кровотечения. Алкоголь вызывает прямые и косвенные повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (в том числе, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), для регистрации которых используется ЭГДС. В случае наличия портальной гипертензии, проведение ЭГДС является необходимым способом установления степени варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также оценки опасности развития кровотечений из указанных сосудов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_4r3jag[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/#paragraph_i3pvtg[(1)]

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное) пациентам с ЦП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности использовать ультразвуковую допплерографию для оценки проходимости печеночных и воротных вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_dp9jnb[(1)]

Диагноз

На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных, лабораторных и инструментальных исследований можно поставить диагноз основного заболевания и осложнений

Отметьте все подходящие варианты.

Цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлд-Пью; Осложнения: портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода II ст., спленомегалия, асцит), печеночно-клеточная недостаточность (энцефалопатия I ст.)Цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлд-Пью. Осложнения: портальная гипертензия (варикозно расширенные вены пищевода III ст., спленомегалия, асцит), печеночно-клеточная недостаточность (энцефалопатия III ст.)Цирроз печени алкогольной этиологии, класс В по Чайлд-Пью; Осложнения: портальная гипертензия (варикозно расширенные вены пищевода II ст., спленомегалия, асцит), печеночно-клеточная недостаточность (энцефалопатия II ст.)Цирроз печени алкогольной этиологии, класс А по Чайлд-Пью; Осложнения: портальная гипертензия (варикозно расширенные вены пищевода I ст., спленомегалия), печеночно-клеточная недостаточность (энцефалопатия I ст.)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлд-Пью; Осложнения: портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода II ст., спленомегалия, асцит), печеночно-клеточная недостаточность (энцефалопатия I ст.)

Обоснование

Диагноз цирроза печени устанавливается на основании клинических, лабораторно-инструментальных и морфологических признаков внутрипеченочной портальной гипертензии. У всех пациентов с циррозом печени рекомендовано оценивать тяжесть цирроза по шкале Child–Pugh: |=== |Признаки |1 балл |2 балла |3 балла |Асцит |Нет |Легкий |Выраженный |Энцефалопатия |Нет | I и II ст. |III и IY ст. |Сывороточный альбумин, г/л |>35 |28–35 |<28 |Сывороточный билирубин, мкм/л |<34 |34–51 |>51 |Протромбиновый индекс, % |>70 |40–70 |<40 |=== Ключ (интерпретация): классу «А» соответствует наличие суммарных 5–6 баллов, классу «В» — 7–9 баллов, классу «С» — 10– 15 баллов. Классификация ВВ по степени выраженности: * I степень – диаметр вен 2-3 мм; * II степень – диаметр вен 3-5 мм; * III степень – диаметр вен >5 мм Проявления ПЭ разнообразны и зависят от ее стадии, согласно критериям West-Haven: * Стадия 1 (легкая): сонливость, нарушение ритма сна, снижение внимания, трудность концентрации, забывчивость Обоснование диагноза: * Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных данных свидетельствует о наличии сформированного цирроза печени (признаки портальной гипертензии). * Отрицательные маркеры вирусных гепатитов, нормальный уровень сывороточного железа, церулоплазмина, α-фетопротеина, наличие алкогольного анамнеза и клинические особенности течения связывают этиологию болезни с алкогольным фактором. * Расчет степени тяжести течения (12 баллов) соответствует классу С по Чайлд-Пью и субкомпенсированному течению. * Расширение до 5 мм диаметра ВРВ пищевода соответствуют II степени выраженности. * Наличие признаков дневной сонливости,снижения внимания, трудности концентрации, забывчивости без нарушения сознания соответствует I степени энцефалопатии (предвестники комы). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_ksk3ma[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_e7m18n[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_fmc61d[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#tab3[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_2k3ti5[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/#table_sbn22a[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/#paragraph_vveftr[(2)]

Диагноз

Обследование пациента для уточнения состояния печени следует начать с

Отметьте все подходящие варианты.

ультразвукового сканирования органов брюшной полостимагнитно-резонансной томографии органов брюшной полостибиопсии печени с гистологическим исследованием биоптатакомпьютерной томографии органов брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвукового сканирования органов брюшной полости

Обоснование

УЗИ брюшной полости является скрининговым методом исследования и дифференциальной диагностики заболеваний ЖКТ. Проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости рекомендовано пациентам с ЦП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности используют ультразвуковую допплерографию для оценки проходимости печеночных и воротных вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_dp9jnb[(1)]

Диагноз

Наличие холестатического синдрома, связанного с развитием алкогольного гепатита, наиболее точно подтвердит исследование

Отметьте все подходящие варианты.

общего билирубина и креатининагамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) и щелочной фосфатазыобщего белка и мочевой кислотыаминотрансфераз и глюкозы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы

Обоснование

Щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза – маркеры холестаза. Всем пациентам с АБП рекомендуется провести определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в сыворотке крови в целях выявления признаков внутриклеточного холестаза, связанного с развитием алкогольного гепатита. При развитии алкогольного гепатита многократно повышается активность ГГТП, иногда вместе со щелочной фосфатазой (синдром холестаза, синтез щелочной фосфатазы не стимулируется этанолом). Диагностически значимым является повышение концентрации ГГТП с её последующим снижением на фоне воздержания от приёма алкоголя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/#list_item_4llfbr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/#paragraph_0e9979[(2)]

Диагноз

Наиболее точно подтвердит наличие цитолитического синдрома исследование

Отметьте все подходящие варианты.

аминотрансферазщелочной фосфатазыпротеинограммыпротромбинового времени

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

аминотрансфераз

Обоснование

Цитолиз гепатоцитов сопровождается повышением содержания внутриклеточных печеночных ферментов в кровотоке – аминотрансфераз АСТ и АЛТ. Алкогольный гепатит характеризуется цитолитическим синдромом… Диагностируется по повышению печёночных трансаминаз у пациента, злоупотребляющего алкоголем. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/#paragraph_p61e1n[(1)]

Лечение

Для снижения венозного давления в портальной системе назначают

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторы кальциевых каналовнеселективные β-блокаторыцентральные симпатолитикиМ-холиноблокаторы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

неселективные β-блокаторы

Обоснование

Рекомендовано пациентам с ЦП и ВРВПII и III степени и желудка назначать неселективные бета-адреноблокаторы или эндоскопическое лигирование ВВ с целью профилактики кровотечения. Назначение неселективных β-блокаторов (пропранолол, надолол) в 70% случает снижает степень портальной гипертензии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_r9tisb[(1)]

Лечение

Лечение асцита больному следует начать с комбинации

Отметьте все подходящие варианты.

спиронолактона и петлевого диуретикапетлевого и тиазидного диуретикаспиронолактона и тиазидного диуретикаспиронолактона и осмотического диуретика

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

спиронолактона и петлевого диуретика

Обоснование

Рекомендовано в дополнение к бессолевой диете назначать калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона - (спиронолактон в начальной дозировке 100 мг/сутки пациентам с ЦП и впервые возникшим умеренным асцитом. Рекомендовано добавлять к лечению «петлевые» диуретики (сульфонамиды)–фуросемид или торасемид – в нарастающих дозах (по 40 или 5 мг соответственно) пациентам с ЦП с умеренным асцитом при неэффективности монотерапии спиронолактоном или при развитии гиперкалиемии с целью достижения отрицательного водного баланса. Пациентам назначается комбинированная терапия: спиронолактон (+ фуросемид/торасемид. Начальная доза фуросемида (40 мг в сутки) постепенно увеличивается на 40 мг каждые 7 дней до максимальной дозы 160 мг/сутки, доза торасемида – 5 мг до максимальной суточной дозы 30 мг. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_trin4i[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_drimc3[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_91mha9[(3)]

Лечение

Мониторинг выраженности синдрома гиперспленизма осуществляют по исследованию

Отметьте все подходящие варианты.

величины протромбинового индексавеличины суточной протеинуриидиаметра селезеночной вены по данным УЗИтромбоцитов в клиническом анализе крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тромбоцитов в клиническом анализе крови

Обоснование

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с ЦП для оценки уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов. Чаще всего у пациентов отмечается цитопения (в большей степени – тромбоцитопения различной степени тяжести). Возможно наличие двухростковой цитопении (лейко- и тромбоцитопении), что отражает синдром гиперспленизма (секвестрационной и/или иммунной цитопении). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_odvi11[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_6615km[(2)]

Лечение

Для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами в составе комбинированной терапии рекомендуется использовать

Отметьте все подходящие варианты.

амброксоладеметионинаспиринрозувастатин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

адеметионин

Обоснование

Адеметионин рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами в составе комбинированной терапии АБП. Адеметионин оказывает антиоксидантный и детоксицирующий эффекты, ускоряет регенерацию ткани печени и замедляет развитие фиброза. Исследования показали, что адеметионин при АБП купирует абстинентный синдром, улучшает общее самочувствие, уменьшает кожный зуд, снижает уровень 0общего билирубина, АЛТ, АСТ. Важным аспектом использования этого препарата является его антидепрессивное действие, так как эмоциональные проблемы возникают практически у каждого злоупотребляющего алкоголем пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/#list_item_go576t[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/#paragraph_gj4i46[(2)]

Лечение

Пациенту с алкоголизмом, в первую очередь, следует отказаться от

Отметьте все подходящие варианты.

легкоусваиваемых углеводовалкоголятугоплавких жировкурения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

алкоголя

Обоснование

В качестве комплекса реабилитационных мер при АБП, всем пациентам рекомендована диетотерапия и контролируемая физическая активность на фоне отказа от употребления алкоголя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711/#list_item_n0ci5l[(1)]

Вариатив

Одним из первых проявлений печеночной энцефалопатии является

Отметьте все подходящие варианты.

нарушение ритма сна и бодрствованиябыстрое нарастание отеков и асцитапоявление выраженного кожного зудабыстрое нарастание желтухи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нарушение ритма сна и бодрствования

Обоснование

Первыми проявлениями печеночной энцефалопатия являются нарушение цикла «сон-бодрствование» с дневной сонливостью и ночной активностью, снижение внимания, трудность концентрации, забывчивость, изменение почерка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#tab3[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз