Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мама с мальчиком 7 месяцев на приеме у участкового педиатра
Жалобы
Обильные срыгивания при кормлении, отказ от приема блюд прикорма, недостаточная прибавка в весе, выраженное беспокойство при попытках кормления.
Анамнез заболевания
* Ребенок с рождения находится на грудном вскармливании. С рождения отмечаются обильные срыгивания после каждого кормления, в связи, с чем до настоящего времени он кормится по требованию через 1,5-2,5 часа без ночного перерыва.
* С возраста 6 мес. ребенку стали вводить блюда прикорма. Первоначально ввели 5%-ю манную кашу, аллергической реакции на новый продукт не было. Через 2 недели стали давать овощное пюре (брокколи) промышленного производства. С момента ввода прикорма мама стала замечать беспокойство при кормлении, иногда ребенок плакал и отказывался от еды, мама это связывала с изменением рациона питания и нежеланием ребенка есть новые блюда.
* Последнюю неделю мама замечает, что ребенок ночью покашливает, по утрам на подушке стало появляться белесоватое мокрое пятно.
* За последний месяц ребенок прибавил в весе 150 гр, до этого весоростовые прибавки соответствовали возрасту.
* Ребенок не обследовался и лечение не получал.
Анамнез жизни
Мальчик от 1 физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложили в родильном зале, сосал активно. Выписан из родильного дома на 3 сутки, неонатальный скрининг проведен, патологии не выявлено. Период новорожденности без особенностей. Развитие до 7 мес. по возрасту, до 6 мес. весоростовые прибавки адекватные. С рождения на естественном вскармливании, в связи с недостаточной прибавкой в 6 мес. был введен прикорм – каши, овощное пюре. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез без особенностей.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Рост – 70 см (-1SD+1SD), масса – 6900 (-2SD-1SD). Т 36,7°С ЧСС 130 в мин ЧД 30/мин. Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Носовое дыхание свободное. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звонкие, ритмичные, выслушивается легкий систолический шум на верхушке. При осмотре полости рта - задняя стенка глотки незначительно гиперемирована, рыхлая. Язык обычной окраски, влажный. Живот не увеличен в размерах, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Со слов мамы стул был сегодня однократно, желтый, полуоформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Моча желтого цвета
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
При ультразвуковом исследовании пищевода из проекции мечевидного отростка визуализируется 2 см брюшного отдела пищевода, диаметр пищевода 10 мм, при глотке 12 мм. При приеме воды в объеме 200 мл слизистая желудка имеет нормальную толщину 2 мм, перистальтика обычная, тонус кардиального сфинктера снижен, тонус антрального сфинктера не нарушен. При надавливании датчиком на область эпигастрия выявляется поступление жидкости из желудка в пищевод.
*Заключение*: Недостаточность кардиального сфинктера. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
Определение антител к тканевой трансглутаминазе
| Показатель | Референсное значение | Результат |
|---|
| антитела к тканевой трансглутаминазе IgA | < 7 Ед/мл - не обнаружены
7-10 Ед/мл - сомнительный
10 Ед/мл - обнаружены | 3 Ед/мл |
| антитела к тканевой трансглутаминазе IgG | < 7 Ед/мл - не обнаружены
7-10 Ед/мл - сомнительный
10 Ед/мл - обнаружены | 6 ед/мл |
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка бледно-розовая, в нижней трети гиперемирована, в прекардиальной зоне с очаговым фибринозным налетом. Z-линия на 2 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается вяло, полного смыкания не происходит. В желудке натощак умеренное количество мутной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка желудка розовая, микрорельеф не нарушен. Угол желудка не изменен. Привратник смыкается вяло, отмечается поступление содержимого из двенадцатиперстной кишки. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая диффузно розовая, перистальтика обычная. Слизистая оболочка постбульбарных отделов визуально и большой дуоденальный сосочек визуально не изменены.
*Заключение*: Рефлюкс-эзофагит II-B степени. Недостаточность кардии. Дуоденогастральный рефлюкс.
