Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 56 лет пришла на прием к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на боли и ощущение «жжения» за грудиной, возникающие при быстрой ходьбе более 500 метров, и купирующиеся самостоятельно после 5-10 минутного отдыха, эпизоды повышения АД до 170/100 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 45-летнего возраста, когда впервые отметила повышение АД до 150/90 мм рт.ст., по поводу чего не обследовалась и постоянной терапии не получала. В дальнейшем АД стало подниматься до 170/100 мм рт.ст., в качестве антигипертензивной терапии принимает валсартан 80 мг 2 р/сут. АД не контролирует. Боли за грудиной, возникающие при ходьбе более 500 м в быстром темпе, беспокоят около года, интенсивность болей в течение года не изменилась.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование среднее.
* Работает медицинской сестрой.
* Наследственность: мать умерла от ОНМК, сестра 50-ти лет страдает АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Гинекологический анамнез: беременности – 3, роды – 2, менопауза с 52 лет.
* Вредные привычки: курит более 20 лет по 3-5 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Распределение подкожной жировой клетчатки по абдоминальному типу, повышенного питания. ИМТ – 25,2 кг/м2. Окружность талии – 84 см. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, умеренной влажности. Отеков нет. Язык влажный, не обложен. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. ЧДД – 16 в минуту. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД – 160/100 мм рт.ст., ЧСС – 80 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Результаты обследования
Оценка предтестовой вероятности (ПТВ)
ПТВ ИБС 13%
Оценка ближайшего и отдаленного прогноза по шкале TIMI
1 балл
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols=".^6,^.^2,^.^5"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Норма
|Эритроциты, *10^12^/л
|4,7
|м.{nbsp} 4,5-5,0
ж.{nbsp}3,7-4,7
|Гемоглобин, г/л
|133,1
|м.{nbsp} 132-164
ж.{nbsp}115-145
|ЦП
|0,85
|0,85-1,05
|Ретикулоциты, ‰
|-
|2-12
|СОЭ, мм/ч
|15
|м. {nbsp}2-10
ж.{nbsp} 2-15
|Тромбоциты, *10^9^/л
|199,4
|180-320
|Гематокрит, %
|42,7
|м.{nbsp}40-48
ж.{nbsp}36-41
|Лейкоциты, *10^9^/л
|9,03
|4-9
3+^|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|1
|1-5
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|58
|47-72
|Эозинофилы, %
|3
|1-5
|Базофилы, %
|1
|0-1
|Лимфоциты, %
|31
|20-40
|Моноциты, %
|6
|2-10
|====
Исследование глюкозы в плазме крови (натощак) и гликированного гемоглобина
Гликированный гемоглобин (HbA1c) 6,0%. Глюкоза в плазме крови натощак 5,0 ммоль/л.
Исследование уровня креатинина крови
Креатинин 0,75 мг/дл, СКФ по формуле CKD-EPI = 89 мл/мин/1,73 м2.
Исследование липидного профиля
| Показатель | Результат | Ед.измерения | Норма |
|---|
| Холестерин общий | 4,47 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 1,0 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,67 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,45 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 2,35 | ммоль/л | (0,00-3,30) |
| Коэффициент атерогенности | 1,68 | | (2,28-3,02) |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ покоя в 12 отведениях
*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 79 в минуту, PR 162 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек., QTc 392 мсек., горизонтальное положение ЭОС, депрессии ST не зарегистрировано.
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: Dd 5,1 см (N до 5,5); KDO 114 мл; KSO 47 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0 см; ЗС 1,0 см. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=68%. Нарушений локальной сократимости нет. Нарушение диастолической функции ЛЖ по I типу (нарушение релаксации). Полость правого желудочка: 2,4 см, толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см, характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 41 мл. Правое предсердие: 40 мл. Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: не изменен, митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен, аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочная регургитация: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 2,2 см. Диаметр корня аорты: 3,7 см. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
Ультразвуковое исследование сонных артерий
*Заключение:* КИМ не утолщен, размер 0,8 мм; эхо-признаков атеросклеротического поражения брахиоцефльных артерий не выявлено.
Рентгенография грудной клетки
Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей.
*Заключение:* патологии не выявлено.
Нагрузочный ЭКГ-тест
Проба с физической нагрузкой положительная.
Дополнительная информация
После получения данных проведенного обследования пациентка была направлена на коронароангиографию (КАГ).
Согласно протоколу КАГ: обструктивных изменений коронарных артерий не выявлено, проведено измерение резерва коронарного кровотока - (РКК 1,8) и индекса микрососудистого сопротивления - 26 ед.
