Гериатрия - кейс 95

Правильный ответ:

• трансторакальное эхокардиографическое исследование
• регистрация ЭКГ в 12 отведениях
• суточное мониторирование ЭКГ

Обоснование

Пациентам с НЖТ для оценки размеров и функции предсердий и желудочков, а также насосной функции сердца рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619_3/#list_item_3ng5lt[(1)]

Основным диагностическим исследованием, применяемым при обследовании и лечении пациентов с НЖТ, является ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619_3/#paragraph_th31hf[(1)] Выполнение ЭКГ (расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных) в 12-ти отведениях рекомендовано всем пациентам при прохождении обследования на предмет выявления желудочковых аритмий (ЖА). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/#list_item_3ihb8p[(1)]

Пациентам, у которых анамнез или физикальные данные позволяют предположить НЖТ, для подтверждения ее наличия рекомендуется использовать регистрацию электрокардиограммы ЭКГ и/или какой-либо другой метод регистрации электрокардиосигнала (суточное или многосуточное холтеровское мониторирование сердечного ритма, носимый или имплантируемый «регистратор событий» и др.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619_3/#list_item_q5b623[(1)]

Правильный ответ:

• тиреоидных гормонов
• трансаминаз (АЛТ, АСТ)
• креатинина

Обоснование

Рекомендуется проведение исследований уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, общего билирубина, мочевой кислоты, тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у всех пациентов с НЖТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619_3/#list_item_99n030[(1)]

Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня гепатоспецифических ферментов (АСТ, АЛТ), общего билирубина, общего белка для исключения патологии печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619_3/#list_item_99n030[(1)]

Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня креатинина крови с расчетом клиренса креатинина по формуле Кокрофта — Голта для исключения хронической болезни почек https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619_3/#list_item_99n030[(1)]

Правильный ответ:

• трепетанием предсердий

Обоснование

Для ТП характерными ЭКГ-критериями являются: Регулярный предсердный ритм (волны F с циклом менее 240 мс) с частотой 250–350 в минуту при одинаковых или изменяющихся интервалах RR. В некоторых случаях частота желудочкового ритма может существенно варьировать (обычно наблюдается кратное проведение с предсердий на желудочки в соотношении от 4:1 до 2:1, редко 1:1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_h088hj[(1)] Наличие волн F, имеющих при типичном ТП вид «пилообразной» кривой, особенно отчетливо видных в нижних отведениях (II, III, aVF). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_d37hkn[(2)]

Правильный ответ:

• пароксизмальное

Обоснование

Пароксизмальное — самостоятельно купирующееся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_76r1j5[(1)]

Правильный ответ:

• полной блокаде левой ножки п. Гиса с преимущественным поражением передней её ветви

Обоснование

ЭКГ-признаки бифасцикулярной блокады - полной блокадой левой ножки п. Гиса с преимущественным поражением передней её ветви: * Увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с. * Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной. * Отсутсвие зубца q в отведениях V5, V6. * Наличие в V1, V2, III, aVF уширенных деформированных зубцов S или комплексов QS с расщепленной или широкой вершиной. * Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (-+) асимметричных зубцов T. * Резкое отклонение ЭОС влево (угол α от -30° до -90°). SIII>SII>rII, AVR≥0. Функциональная диагностика: национальное руководство .под ред. Н.Ф. Берестень, В.А. Сандрикова, С.И. Федоровой. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2019. – 784с. Глава 2. Клиническая электрокардиология. 2.1.5. Изменения электрокардиограммы при нарушениях проводимости. Стр. 97. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442425/?anchor=2_1_5_Изменения_электрокардиограммы_при_нарушениях_проводимости#2_1_5_Изменения_электрокардиограммы_при_нарушениях_проводимости[(1)]

Правильный ответ:

• осложнением заболевания сердца

Обоснование

В большинстве случаев определить точную этиологию ФП не представляется возможным. Наряду с этим существует ряд ассоциированных клинических состояний, являющихся маркерами повышенного риска развития нарушения ритма сердца. К ним относятся: Приобретенные или врожденные структурные патологии миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов [8]. Артериальная гипертензия (АГ); повышает риски развития не только ФП, но и ОНМК и тромбоэмболических осложнений. Ишемическая болезнь сердца (ИБС); выявляется у 20% пациентов с ФП [9,10]. Механизм патогенетического влияния обусловлен в том числе и ишемией кардиомиоцитов предсердий. Клинически выраженная сердечная недостаточность II–IV функционального класса по NYHA [9,10]. ФП встречается у 30–40% пациентов с сердечной недостаточностью III–IV ФК. При этом возможно как развитие ФП на фоне уже существующей сердечной недостаточности (из-за увеличения давления в предсердиях и перегрузки объемом, вторичной дисфункции клапанов сердца и хронической активации нейрогуморальных систем), так и обратный механизм (тахиаритмическая кардиомиопатия или декомпенсация сердечной недостаточности вследствие ФП). Нарушение функции щитовидной железы. В последних эпидемиологических исследованиях гипертиреоз или гипотиреоз у пациентов с ФП диагностировали достаточно редко [9,10], однако не только нарушения, но и субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии. Возраст. Согласно многочисленным клиническим исследованиям, риск развития ФП повышается у лиц старше 40 лет. Возраст также является одним из ключевых факторов при стратификации риска развития тромбоэмболических осложнений. Избыточная масса тела и ожирение; наблюдается у 25% пациентов с ФП [10]. Согласно последним исследованиям, существует прямая корреляционная связь между толщиной и объемом эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) и риском развития ФП. Возможные патофизологические механизмы включают воспалительное влияние ЭЖТ на миокард предсердий [11,12]. Сахарный диабет отмечается у 20% пациентов с ФП и может способствовать поражению предсердий. Синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС), особенно в сочетании с АГ, СД и структурным заболеванием сердца, может быть патогенетическим фактором ФП, поскольку апноэ вызывает увеличение давления в предсердиях, их размера или изменение состояния вегетативной системы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_kce687[(1)]

Правильный ответ:

• Стенокардия напряжения стабильная

Обоснование

Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса по канадской классификации) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ulvcft[(1)] Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»; вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса; вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_38maku[(2)] Функциональный класс II: Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#tableПА3-1[(3)]

Правильный ответ:

• CHA2DS2-VASc

Обоснование

Всем пациентам с ФП рекомендовано оценивать риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) (ИИ, ТИА и системных тромбоэмболий), используя шкалу CHA2DS2-VASc. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_8pj9ve[(1)]

Правильный ответ:

• амиодарон

Обоснование

Экстренная наружная электрическая кардиоверсия рекомендована при ФП, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики. Для планового восстановления ритма у пациентов с ФП рекомендуется применение медикаментозной или наружной электрической кардиоверсии. Плановая наружная электрическая кардиоверсия с целью купирования аритмии рекомендуется при неэффективности ААП, противопоказании к их применению. Лекарственные препараты, применяющиеся для восстановления синусового ритма, позволяют не только купировать ФП, но и предотвратить ранние рецидивы аритмии. В/в введение амиодарона рекомендовано для купирования ФП у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата, и может быть использован в том числе у пациентов с ФП и структурным поражением сердца, включая тяжелую хроническую СН с низкой ФВ ЛЖ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_mu4d42[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_jq4v4n[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_bgl5ra[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_79vr52[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_4fg4i5[(5)]

Правильный ответ:

• обязательным

Обоснование

Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_qo6v80[(1)]

Правильный ответ:

• катетерной аблации кава-трикуспидального перешейка

Обоснование

Катетрная аблация каватрикуспидального истмуса с интраоперационным достижением двунаправленного блока проведения в нём при лечении типичного ТП рекомендуется пациентам с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_onbchp[(1)]

Правильный ответ:

• обязательной

Обоснование

Пациентам с постоянной ФП и симптомной брадикардией рекомендуется постоянная стимуляция. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_2/index.html#list_item_u5stmp[(1)]