Гериатрия - кейс 158

Правильный ответ:

• рентгенография кистей рук и стоп

Обоснование

Рекомендуется проводить обзорную рентгенографию кистей и стоп при первичном обследовании для верификации диагноза и установления стадии заболевания всем пациентам с РА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_bgfgm9[(1)]

Правильный ответ:

• ревматоидный фактор (РФ)
• С-реактивный белок (СРБ)
• антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Обоснование

Рекомендуется определение ревматоидного фактора (Ig M РФ) и антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) – основные диагностические лабораторные биомаркеры РА – всем пациентам для постановки диагноза, проведения дифференциального диагноза и прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов. Определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА; https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_f8jnj6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_iu92oj[(2)]

Рекомендуется определение С-реактивного белка (СРБ) высокочувствительным методом для постановки диагноза и оценки активности заболевания всем пациентам. СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения; СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_a7btfb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_61ag5e[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_g2jnmt[(3)]

Рекомендуется определение ревматоидного фактора (Ig M РФ) и антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) – основные диагностические лабораторные биомаркеры РА – всем пациентам для постановки диагноза, проведения дифференциального диагноза и прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов. определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_f8jnj6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_sh8ot2[(2)]

Рекомендуется определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) всем пациентам для постановки диагноза и оценки активности заболевания. СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления. СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_a7btfb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_otdvdh[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_g2jnmt[(3)]

Правильный ответ:

• Ревматоидный артрит

Обоснование

Для того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия: Определить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра. Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов. Набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента. Критерии ACR/EULAR: А.Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) - 1 крупный сустав - 2-10 крупных суставов - 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) - 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) - >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) B.Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода) * Отрицательные * Слабо положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) * Высоко положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза) C.Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода) * Нормальные значения СОЭ и СРБ * Повышение СОЭ или СРБ D.Длительность артрита (0-1 балл) <6 недель ≥6 недель https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_45hn2a[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#prilg1[(2)]

Правильный ответ:

• повышение ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

Обоснование

РА — системное иммуновоспалительное ревматическое заболевание, поэтому у многих больных возникают различные внесуставные проявления. Некоторые из них наблюдаются уже в дебюте заболевания, и они могут (хотя и очень редко) преобладать в клинической картине болезни. Факторы риска развития системных проявлений: тяжелое поражение суставов, высокие титры РФ, АЦБ. Развитие ВП считают фактором риска неблагоприятного прогноза в вязи с увеличением летальности. Определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА; Определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_247nsm[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_oem98s[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_iu92oj[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_sh8ot2[(4)]

Правильный ответ:

• _{nbsp}DAS28_

Обоснование

Оценка активности РА: DAS28 = (0,56 (ЧБС))+ (0,28 (ЧПС))+ (0,70ln(СОЭ))+(0,014ООСЗ) где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные, которые поражаются при РА в первую очередь и хорошо доступны для объективного исследования. СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена, ООСЗ – общая оценка пациентом состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале Ключ (интерпретация): Ремиссия – DAS28<2.6 Низкая активность - 2,6 ⩽ DAS28 ⩽ 3,2 Умеренная активность –3,2 < DAS28 ⩽ 5,1 Высокая активность – DAS28 >5.1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#prilg2[(1)]

Правильный ответ:

• метотрексата

Обоснование

Метотрексат рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат «первой линии» терапии. Наиболее активный базисный противовоспалительный препарат – метотрексат, с него обычно начинается терапия ревматоидного артрита. При наличии противопоказаний для применения метотрексата или плохой переносимости лечения, возможно назначение лефлуномида или сульфасалазина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_f3ju4r[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_4t7d32[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_4dg25l[(3)]

Правильный ответ:

• 10 - 15

Обоснование

Рекомендуется лечение метотрексатом начинать с дозы 10–15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед) до 25–30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_gkhka3[(1)]

Правильный ответ:

• подкожный

Обоснование

У пациентов с высокой активностью РА (DAS28≥5.1), которым показано назначение высокой дозы МТ** (≥15 мг) рекомендуется начинать лечение с подкожной формы препарата. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_5ofa92[(1)]

Правильный ответ:

• креатинина

Обоснование

В начале лечения или при увеличении дозы метотрексата определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови рекомендуется проводить каждые 1–1,5 месяца до достижения стабильной дозы метотрексата, затем - каждые 3 месяца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#prilg5[(1)]

Правильный ответ:

• 2-4 недели

Обоснование

Рекомендации по лабораторному мониторингу пациентов с РА, получающих противоревматическую терапию: |=== |*Препарат* |*Печеночные ферменты (Определение активности АЛТ и АСТ в крови)* |*Исследование уровня креатинина в крови* |метотрексат |В начале: каждые 2-4 недели |В начале: каждые 2-4 недели |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#table_5bof53[(1)]

Правильный ответ:

• год

Обоснование

Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_bgfgm9[(1)]

Правильный ответ:

• сульфасалазин

Обоснование

Рекомендуется назначить лефлуномид (20 мг/день) или сульфасалазин (3-4 г/день) при наличии противопоказаний для назначения метотрексата или плохой переносимости препарата. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_6fe1ma[(1)]