Урология - кейс 95

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей. *Комментарии:* клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_von104[(1)]

Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови. *Комментарии:* в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_4lclmu[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
• ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

Обоснование

Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника). *Комментарии:* МСКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС МСКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность. В дооперационной диагностике уровазального (вазоуретерального) конфликта МСКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность. В настоящее время МСКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_9dceo6[(1)]

Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки. *Комментарии:* УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_8mju1g[(1)]

Правильный ответ:

• Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (2 стадия)

Обоснование

Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б: 1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки; 2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки; 3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_5to7p6[(1)]

Правильный ответ:

• лапароскопическая пиелопластика слева

Обоснование

Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН. *Комментарии:* в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100% . Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики етроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_n3tgs0[(1)]

Правильный ответ:

• достаточная функция пораженной почки при нефросцинтиграфии

Обоснование

Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_n3tgs0[(1)]

Правильный ответ:

• эндопиелотомия

Обоснование

Рекомендуется выполнение минимально-инвазивных эндоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС, ГН. *Комментарии:* эндоскопическая эндопиелотомия была впервые описана в 1984 г. Ramsay et al. Преимуществами данного хирургического пособия можно считать снижение послеоперационного койко-дня и быстрое послеоперационное восстановление. Однако функциональные результаты данной малоинвазивной методики хуже по сравнению с открытой, лапароскопической и роботассистированной пиелопластикой. Проведенные исследования показали, что перкутанная эндопиелотомия может быть эффективна в 65- 93% [76]. Однако, при правильном отборе пациентов, данная методика может иметь клиническую и функциональную эффективность. Исследования показали, что пациенты с ранним гидронефрозом (2 по Лопаткину) и сохранной функцией почки имеют хорошие результаты хирургического вмешательства по сравнению с пациентами с выраженным гидронефрозом (3A по Лопаткину). Следует помнить, что при стенозах, превышающих 2 см в длину, результаты антеградной и ретроградной эндопиелотомии могут быть неблагоприятными. Эндопиелотомия редко используется у пациентов детского возраста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_n3tgs0[(1)]

Правильный ответ:

• 4-6 недель

Обоснование

Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_i39g46[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек

Обоснование

Рекомендуется выполнить УЗИ 1 раз в 6 мес., а контроль функции почек (радиоизотопное исследование) — 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_4vvhi4[(1)]

Правильный ответ:

• врачебной комиссией

Обоснование

+21.+ При сроках временной нетрудоспособности, превышающих сроки, предусмотренные пунктом 20 настоящих Условий и порядка, листок нетрудоспособности формируется и продлевается по решению врачебной комиссии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1089_2311/[Приказ Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н "Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации" (ред. от 13.12.2022 г.)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1089_2311/#list_item_8c2koh[(1)]

Правильный ответ:

• чрескожной нефростомии

Обоснование

Выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или установка внутреннего стента (стент мочеточниковый с двойной петлей для пиелопластики) у пациентов со стенозом ЛМС, ГН в следующих целях: • Предотвращение обострения хронического пиелонефрита; • Предотвращение прогрессирования ХПН при двустороннем процессе или гидронефрозе единственной анатомической либо функционирующей почки; • купирование болевого симптома; • решение вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_hoe337[(1)]

Правильный ответ:

• нефроптозом

Обоснование

*Комментарии:* при наличии боли дифференциальную диагностику проводят с нефроптозом. В отличие от гидронефроза при нефроптозе боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в покое. Сравнение экскреторных урограмм в положении лёжа и стоя позволяет диагностировать нефроптоз. Стриктура ЛМС и нефроптоз могут сочетаться. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_o5h72g[(1)]

Правильный ответ:

• в день выписки за весь период стационарного лечения

Обоснование

+14.+ При выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) листок нетрудоспособности формируется (выдается) в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара). https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1089_2311/[Приказ Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н "Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации" (ред. от 13.12.2022 г.)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1089_2311/#list_item_7f7i66[(1)]