+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 249

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 50 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.

Жалобы

на эпизоды повышения АД до 170/105 мм рт.ст. при обычном АД 110-120/80 мм рт.ст., на периодически возникающую головную боль, особенно на фоне повышения АД, на боль в поясничном отделе позвоночника.

Анамнез заболевания

Около 10-15 лет назад стала отмечать повышение АД, максимально до 170/105 мм рт.ст., по поводу чего не обследовалась, постоянную терапию не получала, периодически принимала Тенорик при повышении АД.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Образование высшее. * Работает. * Наследственность: мать 78-ми лет страдает АГ, перенесла ОНМК, отец умер в 60 лет от острого инфаркта миокарда. * Гинекологический анамнез отягощен – менопауза с 35 лет после гистерэктомии по поводу миомы матки. * Аллергологический анамнез не отягощен. * Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает. * Ведет малоподвижный образ жизни.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 158 см, масса тела – 67 кг, ИМТ=26,8 кг/м2. Окружность талии – 86 см. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: болезненность при пальпации в области паравертебральных точек. Мышечная система: без патологии. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС – 68 ударов в минуту, АД – 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

[options="header", cols=".^6,^.^2,^.^5"] |==== ^|Показатель |Результат |Норма |Эритроциты, *10^12^/л |4,3 |м.{nbsp} 4,5-5,0 ж.{nbsp}3,7-4,7 |Гемоглобин, г/л |142 |м.{nbsp} 132-164 ж.{nbsp}115-145 |ЦП |0,97 |0,85-1,05 |Ретикулоциты, ‰ |- |2-12 |СОЭ, мм/ч |7 |м. {nbsp}2-10 ж.{nbsp} 2-15 |Тромбоциты, *10^9^/л |172,0 |180-320 |Гематокрит, % |40,7 |м.{nbsp}40-48 ж.{nbsp}36-41 |Лейкоциты, *10^9^/л |8,0 |4-9 3+^|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |1 |1-5 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |58 |47-72 |Эозинофилы, % |3 |1-5 |Базофилы, % |1 |0-1 |Лимфоциты, % |31 |20-40 |Моноциты, % |6 |2-10 |====

Исследование глюкозы в плазме крови (натощак)

Глюкоза в плазме крови натощак 5,5 ммоль/л.

Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

ПоказательРезультатЕд.измеренияНорма
Холестерин общий4,99ммоль/л(0,00-5,30)
Триглицериды1,47ммоль/л(0,00-1,70)
Холестерин ЛПВП1,52ммоль/л(0,90-1,90)
Холестерин ЛПОНП0,29ммоль/л(0,10-1,00)
Холестерин ЛПНП3,2ммоль/л(0,00-3,30)
Коэффициент атерогенности2,28(2,28-3,02)

Уровень креатинина плазмы

Креатинин 0,78 мг/дл, СКФ по формуле CKD-EPI = 89 мл/мин/1,73 м2.

Общий анализ мочи

[options="header", cols=".^5,^.^6,^.^6"] |==== ^|Показатель |Результат |Норма |Цвет |желтая |от светло- до темно-желтого |Прозрачность |полная |полная |рН |5,05 |5,0-7,0 |Отн. плотность утренней порции |1018 |1010 и выше |Белок |- |не более 0,033 г/л |Сахар |- |- |Кетоновые тела |- |- |Уробилин |- |- |Билирубин |- |- 3+^|*Микроскопия* |Эритроциты |1-2 в поле зрения |единичные в препарате |Лейкоциты |1-2 в поле зрения |м. {nbsp} 0-3 в поле зрения ж. {nbsp}0-5 в поле зрения |Эпителий |эпител. клетки плоские умер. кол-во |плоский единичный в поле зрения |Цилиндры |- |единичные гиалиновые в препарате |Микробное число |бактерии умер. кол-во |не более 50 000 бактерий в 1 мл |====

Анализ мочи по Нечипоренко

ПоказательРезультатНорма
Лейкоциты (LEU), в 1 мл15000-4000
Эритроциты (BLD), в 1 мл3000-1000
Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл50-20
Цилиндры: зернистые, Ед/мл50-20
Цилиндры: восковидные, Ед/мл00-20
Цилиндры: другие, Ед/мл00-20

Результаты инструментальных методов обследования

Внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД

АД: макс. 170/105 мм рт.ст., миним. 115/79 мм рт.ст., в среднем 158/99 мм рт.ст. ЧСС: макс. 83 в мин., минимально 61 в мин., в среднем 72 в мин. Снижение АД (САД и ДАД) ночью – 0% и 0% (норма 10-20%). Индекс гипертонии по САД=35%, по ДАД=47% (норма 0-25%, умеренно повышенный 25-50%, высокий > 50%).

Эхокардиография трансторакальная

Полость левого желудочка: Dd 4,7 см; KDO 107 мл; KSO 26 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0; ЗС 1,1 см; ИММЛЖ 104 г/м2. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=56%. Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция: Е/А=1,3. Полость правого желудочка: 1,8 см, толщина свободной стенки ПЖ: 0,35 см, характер движения стенок: не изменён. Левое предсердие: 49 мл. Правое предсердие: 49 мл. Митральный клапан не изменён, регургитации нет. Аортальный клапан не изменён, регургитации нет. Трикуспидальный клапан не изменён, регургитации нет. Клапан лёгочной артерии: признаков лёгочной гипертензии нет, регургитации нет. Диаметр корня аорты: 3,3 см. Стенки аорты умеренно уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет. *Заключение:* сократительная способность миокарда сохранена, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

Общие (ОСА), наружные (НСА) и внутренние (ВСА) сонные артерии в экстракраниальных отделах визуализированы. Комплекс интима-медиа (КИМ) ОСА не изменен, толщина комплекса в типичном для измерения месте 0,5 мм, контур ровный, не уплотнен, дифференцировка на слои не нарушена. Атеросклеротических бляшек нет. *Заключение:* патологии не выявлено.

Ультразвуковое исследование почек

Почки обычно расположены, нормальных размеров, паренхима толщиной 15-16 мм, с ровными контурами, дилатации ЧЛС и теней конкрементов не выявлено, область надпочечников не изменена. *Заключение:* патологии не выявлено.

Электрокардиография покоя в 12 отведениях

Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 68 в минуту, PR 140 мсек., QRS 88 мсек., QTc 404 мсек., нормальное положение ЭОС, отриц. зубец T в отв. V1.

Повторная консультация через 4 недели

Пациентка пришла на повторный осмотр с целью оценки эффективности лечения на фоне рекомендованной терапии. Пациентка в течение 4 недель принимала комбинированный препарат Вамлосет (амлодипин 5 мг + валсартан 80 мг). На фоне лечения уровень АД колебался 150-160/95-100 мм рт.ст. Пациентке выполнена рентгенография позвоночника - выявлена клиновидная деформация L3 Результаты денситометрии: Поясничный отдел позвоночника T-score = -2,9 Проксимальный отдел бедренной кости T-score = - 2,2

Коррекция терапии по результатам денситометрии

Пациентке поставлен ДИАГНОЗ: постменопаузальный тяжелый остеопороз. Рекомендована к приему: Алендроновая кислота в табл. 70 мг по 1 табл. 1 р/неделю

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы исследования на первом этапе обследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • общий анализ мочи
  • уровень креатинина плазмы
  • исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
  • исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
  • общий анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ). Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_eiij5i[(1)]

Для расчета СКФ с целью оценки почечной функции. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_8kr86a[(1)]

Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ). Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_qd7meu[(1)]

Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ). Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_arereg[(1)]

Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ). Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_s67eru[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
  • внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
  • электрокардиография покоя в 12 отведениях
  • ультразвуковое исследование почек
  • эхокардиография трансторакальная

Обоснование

Для выявления утолщения стенки сосудов (ТИМ ≥ 0,9 мм) или наличия атеросклеротической бляшки, особенно у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет и у пациентов с высоким общим сердечно-сосудистым риском. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_7ca3qn[(1)]

Для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ, выявления эпизодов гипотонии и максимально точного прогнозирования сердечно-сосудистого риска. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_i7hvg6[(1)]

Для выявления гипертрофии миокарда левого желудочка. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_lk1qcl[(1)]

Для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_62g9cf[(1)]

Для уточнения наличия и выраженности гипертрофии левого желудочка, дилатации левого предсердия и других поражений сердца. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_15q5g3[(1)]

Диагноз

Основным диагнозом данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Гипертоническая болезнь , II стадии, 2 степени, выскоий риск ССО

Обоснование

Диагноз поставлен на основании жалоб на эпизоды повышения АД, данных физикального обследования, результатов СМАД. Данных за симптоматическую АГ по результатам обследования не получено. Стадия установлена по результатам ЭхоКГ выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, что свидетельствует о наличии поражения органа-мишени при ГБ. Степень установлена на основании максимальных цифр повышения АД по анамнестическим данным – 160/100 мм рт.ст., по данным СМАД – 170/105 мм рт.ст. Риск установлен на основании того, что у пациентки АГ 2 степени повышения АД с наличием ПОМ (гипертрофия миокарда ЛЖ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(1)]

Диагноз

У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и диабета рекомендуется стратификация риска с помощью модели

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • SCORE

Обоснование

У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и диабета рекомендуется стратификация риска с помощью модели Systemic coronary risk evaluation (SCORE) . https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_nbhma2[(1)]

Диагноз

В таблице SCORE для оценки сердечно-сосудистого риска отсутствует показатель

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • глюкозы крови

Обоснование

Настоящая шкала разработана для стран с высоким уровнем смертности от ССЗ (включая Россию) на основании следующих факторов: возраст, пол, курение, уровень систолического АД и ОХС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_nbhma2[(1)]

Диагноз

Помимо диеты с ограничением употребления соли, животных жиров и легкоусвояемых углеводов пациентке необходимо рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • снижение массы тела

Обоснование

Учитывая избыточную массу тела (ИМТ=26,8 кг/м2) пациентке необходимо рекомендовать снизить массу тела. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_b9qf28[(1)]

Диагноз

Больной следует назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • комбинацию 2-х антигипертензивных препаратов

Обоснование

Учитывая высокий риск ССО пациентке показана комбинированная терапия с назначением 2 препаратов основных классов антигипертензивных средств. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_r0arg1[(1)]

Лечение

Учитывая раннее начало менопаузы (гистерэктомия в 35 лет) и жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника для исключения остеопороза больной необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • денситометрию

Обоснование

Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости и поясничного отдела позвоночника может быть использована для следующих целей: Для установки или подтверждения диагноза остеопороза, согласно рекомендациям ВОЗ 1994 года https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#Остеопороз[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз, 2021 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_k6mk16[(1)]

Лечение

Больной следует +_____________________________+ дозу антигипертензивного препарата

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • увеличить

Обоснование

Учитывая сохранение повышенного АД и то что максимально переносимая доза препарата не достигнута, целесообразно увеличение дозировки антигипертензивного препарата. И только после этого, при отсутствии эффекта при использовании максимально переносимых доз, целесообразно присоединение 3 антигипертензивного препарата. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_6vrt91[(1)]

Лечение

Т-критерий представляет собой стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя от пика костной массы женщин в возрасте +_____________________________+ лет

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 20–29

Обоснование

Т-критерий представляет собой стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя от пика костной массы молодых женщин в возрасте 20–29 лет. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#Остеопороз[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_b2o5t8[(1) ]

Лечение

С учетом результатов лучевой диагностики T-score = -2,9 поясничного отдела позвоночника соответствует

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • тяжелому остеопорозу

Обоснование

T-критерий -2,5 и ниже с наличием одного или более переломов соответствует тяжелому остеопорозу https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#Остеопороз[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#table5[(1) ]

Вариатив

Из-за высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии практическим специалистам не рекомендуется в рутинной практике использовать для лечения остеопороза

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • стронций ранелат

Обоснование

Не рекомендуется использовать стронция ранелат** в рутинной практике для лечения остеопороза ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#Остеопороз[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_hfbhsn[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Гипертоническая болезнь , II стадии, 2 степени, выскоий риск ССО

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации